'초고가약' 급여 등재‥ '불확실성'과 '재정 영향' 이슈

임상시험의 한계로 근거에 대한 불확실성 커
비용효과적 기술이더라도 지불자에게 재정 영향 큰 부담

박으뜸 기자 (acepark@medipana.com)2023-02-27 11:45


[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] C형간염 치료제, 표적항암제, 면역항암제의 등장은 고비용 약제의 재정 부담 방식을 바꿔 놓았다.

그런데 1인당 투약 금액이 3~20억에 달하는 '초고가 신약'도 급여권에 진입하면서, 이를 둘러싼 이슈는 계속되고 있다.

초고가 신약은 임상시험에 대한 한계로 근거의 불확실성이 매우 크며, 비용효과적인 기술이라 하더라도 재정 영향이 지불자가 감당하기 어려운 수준이다.

이를 위해 많은 국가들이 초고가약 관리를 위한 방안에 머리를 맞대고 있다.

국민건강보험공단의 '위험분담제도의 성과평가 및 발전 방향 연구'에 따르면, 최근 등장한 초고가 의약품은 의약품 유형별로 분류하면 모두 첨단바이오의약품에 해당한다.

2021년까지 국내에서는 세포치료제 15품목, 유전자치료제 3품목이 첨단바이오의약품으로 허가됐다. 초고가 의약품으로 주목받고 있는 '킴리아', '졸겐스마', '럭스터나'는 모두 유전자치료제다. 우리나라 급여목록에는 킴리아, 졸겐스마가 등재돼 있고, '럭스터나'는 평가 중에 있다.

생명을 위협하는 중증의 희귀 질환을 대상으로 한 초고가 세포·유전자 치료제들은 1회 투여로 치료가 완료되는 원샷(One-shot) 치료제다.

하지만 장기 편익이나 안전성을 둘러싼 우려가 크며, 초기에 큰 비용이 들지만 편익은 장기에 걸쳐 발생한다는 점에서 이전과는 다른 문제를 제기한다.

보다 구체적으로 살펴보면, 현재 진입하고 있는 세포·유전자치료제는 소수의 환자를 대상으로 단일군 시험을 통해 단기 성과 지표의 개선을 보였다.

또한 매우 희귀한 적응증을 대상으로 하므로 충분한 수의 피험자 모집이 어려울 수 있고, 대안적 치료법이 없는 경우라면 적절한 비교군 선정이 힘들다.

생명을 위협하는 치명적 질환에 사용하는 치료법은 대조군으로 무작위 할당하는 것이 비윤리적일 수 있어, 이로 인한 시험설계에 제한이 있다. 특히 시험 초기에 교차 투여(crossover)가 많이 발생한 경우 성과에 대한 불확실성이 더욱 커진다.

이외에도 표준적인 성과 지표의 부재, 효과의 지속 여부, 즉 장기 편익에 대한 확실성이 없다는 문제가 있다. 일단 잠재적 효과가 확인됐다면, 장기 성과 지표를 달성할 때까지 의사결정을 미루는 것도 현실적으로 불가능하다.

게다가 원샷 치료제는 반복 치료법에 비해 잘못된 채택 결정의 위험이 높다.

원샷 치료제는 치료가 1회로 끝나므로 결과가 좋지 않은 것으로 밝혀져도 중단(discontinuation)할 수 없다. 신규 환자는 해당 약을 사용하지 않으면 되지만 이미 치료를 시작한 환자는 되돌릴 수 없다.

뿐만 아니라 원샷 치료제는 재정 영향에 대한 관리 수단이 필수적이다. 초고가 신약은 효과는 매우 클 것으로 기대되나, 비용이 일시에 소요되는 경우 연도별로 일정하게 주어진 예산으로는 대처하기 벅찰 수 있다.

따라서 고가 신약의 재정 영향을 완화하기 위해 많은 국가들이 가격 협상을 통한 '할인' 혹은 '환급'을 택했다. 약제별 지출 총액에 제한을 두거나 사용량이 증가하면 가격을 '조정'하거나 '환급'하도록 하는 제도도 흔히 볼 수 있는 수단이다.

최근 고가의 원샷치료제로 인해 '성과기반 지불 방식'의 활용도 전 세계적으로 늘어나고 있다. 

임상적 불확실성에 대처하는 수단으로 표적치료제와 같은 기존 고가 항암제들은 환급, 사용량-약가연동제와 같은 재정기반 위험분담 방식을 주로 적용했다. 반면 유전자치료제들의 경우 '성과기반 위험분담방식'을 주로 적용하고 있다.

그러나 국가들마다 선호하는 위험분담방식에는 차이가 있다.

유럽 국가들은 장기성과기반 지불 방식을 선호하지만 미국은 단순 가격 할인을 선호했으며, 성과기반지불을 하더라도 단기 결과에 기반한 환급방식을 환영했다.

약값을 '할부 형태'로 지불하는 방식도 방법이다. 일정한 기간 동안 나눠 지불하는 단순 할부 방식과, 나눠 지불하되 환자가 살아있는 동안만 지불을 계속하는 방식이 있다. 그리고 매년 치료 성과를 측정해 성공 케이스에 대해서만 지불을 계속하는 방법도 있으며, 후발 제품이 출시되는 경우 협약을 다시 체결하는 조건을 걸기도 한다.

다만 이 방식은 아직 이탈리아, 스페인을 제외하고는 사례가 많지 않다.

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