비급여 관리의 표적된 '도수치료'‥협의체 통해 조정될까

도수치료 관련 비급여 규모 증가‥명확한 치료 기준 부재 및 가격 편차 커
복지부, '공·사보험 정책협의체' 통해 도수치료의 실손보험 보장 구조 논의

박으뜸 기자 (acepark@medipana.com)2023-11-14 06:02


[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 최근 비급여 관리에 있어 '도수치료'가 예의 주시되고 있다. 도수치료 등 근골격계질환 관련 비급여 치료 항목에 대한 전반적인 가격과 이용 규모가 증가하고 있기 때문이다.

비급여는 급여와 달리 횟수·치료기간 등을 의사의 의학적 판단에 기반해 진료하고 처방한다.

그 중 도수치료는 명확한 치료 기준 부재 및 의료기관별 가격 편차 등으로 소비자 민원이 꾸준히 발생하는 영역이다. 여기에 보험사기 수사 의뢰도 증가하고 있는 것으로 확인됐다.

이러한 도수치료 실손 지급보험금 급증과 보험사기 피해는 보험료 인상으로 이어져 일반 소비자에게 전가될 수 있다.

이에 도수치료 등 근골격계 질환 치료에 대한 의학적, 합리적 판단 및 분석 기준 마련 필요성이 커지고 있다.

최근 보건복지부는 '공·사보험 정책협의체'를 통해 도수치료의 실손보험 보장 구조에 대해 논의할 계획을 알려왔다. 실손보험의 상품 구조와 비급여 관리 강화에 초점이 맞춰진 협의체인 만큼 도수치료에 제동이 걸릴지 관심이 모아지고 있다.

도수치료는 근골격계질환 등을 대상으로 숙련도와 전문성을 가진 시술자의 손을 이용해 신체 기능 향상을 유도하는 치료법이다.

보험연구원의 '실손의료보험 도수치료 현황과 과제'에 따르면, 도수치료는 2023년 기준 평균 금액이 전년 대비 3.7% 인상됐으며 최고 금액(60만 원)이 중간 금액(10만 원) 대비 6배 수준이었다.

더불어 도수치료는 최고·중간·평균 금액이 상급·종합병원보다 소규모인 의원급으로 갈수록 증가하는 양상을 보인다.

2022년 도수치료에만 1.1조 원의 보험금이 지급됐으며, 이는 전체 실손보험금의 약 10%에 해당했다.

전문가들은 근골격계질환 환자 수 증가를 고려하더라도 관련 비급여 항목에 대한 지급보험금 증가 추세는 매우 가파르다고 지적했다.

한국소비자원에서도 이 도수치료에 대해 제동이 필요하다고 권고한 바 있다.

한국소비자원에 의하면 도수치료는 치료 기준이 명확하지 않고 의료기관별 가격이 천차만별이었다.

서울시 소재 의원 도수치료 실태조사 결과, 2016년 기준 도수치료 1회 평균 비용은 지역별(구)로 2배 이상 차이가 났다. 1회당 평균 치료 시간의 경우에도 최장 75분에서 최단 37분으로 2배 차이가 났다.

도수치료 관련 보험사기가 급증했다는 점도 눈여겨볼 사항이다. 수사 의뢰된 환자(보험가입자)가 2019년 679명에서 2022년 1429명으로 3년간 110% 증가한 것.

이들은 실손보험 적용 대상이 아닌 미용시술 등을 받은 후 도수치료를 받은 것처럼 허위 진료비 영수증, 진료확인서를 발급받아 보험회사에 보험금을 청구했다. 일부 병원과 브로커 조직이 공모해 조직적으로 보험사기를 주도한 사례도 보고됐다.

이에 보험연구원은 "적정한 도수치료 이용을 유도하기 위해 전문가 진단 및 도수치료 비용·시간 등에 대한 가이드라인을 마련해야 한다"고 조언했다.

예를 들어 건강보험과 달리 산재보험과 자동차보험은 도수치료의 횟수, 치료기간, 실시 주체 등을 규정하고 있다. 도수치료는 재활의학과, 정형외과, 신경외과 전문의 또는 물리치료사가 10분 이상 실시한 경우, 주 3회 이내로 산정하되 치료기간 중 15회 이내만 산정한다.

올해 9월부터 '비급여 진료비용 등의 보고 및 공개에 관한 기준' 전면 개정에 따라 주요 비급여(도수치료 등)에 대한 가격 정보가 공개되고 있으나, 비급여는 단위로 표준화돼 있지 않아 의료기관별 가격 비교가 어려운 현실이다.

게다가 도수치료는 상대적으로 소액(평균 2백만 원 이하)이라 보험사기 조사에 충분한 인력과 자원을 투입하기 어려웠다.

그러나 도수치료 보험금이 급증하고 조직적 보험사기가 이뤄지고 있으므로, 이를 억제하기 위해 조사 강화가 요구되고 있다.

보험사 입장에서는 근골격계질환 관련 과잉 의료이용을 방지하기 위해 도수치료에 대해 통원 1회당 한도 설정 및 부담보 내지 보장제한 특약 신설이 제안됐다.

실손보험 3·4세대의 경우 연간 보장금액(350만 원)·통원 횟수(50회) 한도를 설정하고 있으나, 통원 1회당 보장 한도가 설정돼 있지 않아 한 번의 통원 시 고가의 도수치료 항목을 과잉 처방하는 등 유인이 존재한다. 도수치료가 특약으로 구분돼 있지 않은 1·2세대 실손의료보험의 경우 담보하지 않거나 보장금액·한도 등을 일부 제한하는 선택특약 개발을 통해 소비자의 선택권을 확대할 수 있다.

이처럼 선택적 속성이 큰 도수치료의 관리에 다양한 의견이 제시되고 있다.

복지부는 비급여 관리를 통해 환자의 알권리를 보장하고 병행 진료로 인한 건강보험 재정누수를 방지해야 한다는 지적에 공감했다.

따라서 실손보험 보장구조와 결합해 건보 재정에 낭비적 요소는 없는지 공·사보험협의체에서 논의하겠다는 입장이다.

공·사보험 정책협의체는 실손보험 개선 방안을 마련하기 위해 2017년 발족됐다. 이 협의체에는 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 금융감독원, 보험개발원, 보건사회연구원, 보험연구원 관계자와 외부 전문가, 소비자 대표가 참여한다.

협의체는 실손보험료 인하 유도 방안, 상품 구조 개편 방안, 소비자 권익 강화 등을 주요 과제로 설정하고 관련 회의를 지속하고 있다.

이외에도 생명·손해보험협회의 의뢰에 따라 대한정형통증의학회가 도수치료 등 최신 지견에 대한 연구에 착수한 상태다.

해당 연구 결과를 토대로 금융당국과 업계는 도수치료 등 과잉진료 우려가 있는 주요 비급여 진료 항목에 대한 보험금 지급 기준을 합리적으로 개선할 방침이다.

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