건보공단, '고가약 관리' 중요 과제‥'위험분담제' 고도화 예고

2022년 고가 약제 14품목에 청구금액 1793억 원‥1인당 약 4.2억 원
고가약의 신속 등재와 재정 건전화, 동시에 달성할 수 있는 방안 고민
'경제성 평가 자료 제출 생략' 약제의 사후관리 및 제도도 손질 예정

박으뜸 기자 (acepark@medipana.com)2023-09-04 06:08


[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] '고가 의약품'의 허가와 급여 등재가 늘어나면서, 이들 의약품에 대한 관리가 중요한 과제로 떠올랐다.

이를 위해 최근 국민건강보험공단이 '위험분담제'의 고도화를 통한 '재정 건전성 확보'를 예고했다. 여기엔 위험분담 계약 대상 및 유형 확대, 계약 사후관리 효율화 등이 포함된다.

2022년 7월 건강보험정책심의위원회에 보고된 '고가 약제 급여관리 강화 방안'에 따라 고가 약제를 1인당 연간 소요 금액 3억 원 이상 약제로 정의하면, 2022년 고가 약제는 14품목에 청구금액 1793억 원이다.

환자 1인당으로 계산하면 고가 약제에 의해 약 4.2억 원이 소요되고 있으며, 이는 전체 약품비(22.9조)의 약 0.8% 정도의 비중을 차지한다.

이 기준으로 볼 때, 1인당 연간 1억 이상 소요 의약품은 37품목이고 청구 금액은 3480억 원 수준이다.

또한 2022년 건강보험 약품비는 22.9조원으로 2021년(21.2조원) 대비 1.7조원 증가했다. 건강보험 총 진료비 대비 약품비 비중은 23~24% 수준을 유지하고 있으나 절대 금액은 매년 1조원 이상 증가하고 있는 실정이다.

이러한 약품비 증가는 인구 고령화에 따른 만성질환 증가, 의사의 처방 행태, 고가 신약 진입 등 다양한 요인으로 지목되고 있다.

최근 전문기자협의회에 만난 건보공단 약제관리실 정해민 실장은 "약제관리실 차원에서는 고가 약제 등재 시 위험분담제를 활용해 재정 위험을 분담하고, 사용량이 급증한 약제에 대해 사용량-약가 연동 협상을 통해 약가를 인하해 약품비 증가를 최소화하고 있다"고 말했다.

이 중 건보공단은 '위험분담제도의 성과평가 및 발전 방향 연구(서울대학교 산학협력단)'를 진행한 바 있다.

연구팀은 고가약일수록 임상적/재정적 불확실성이 커짐을 강조했다. 그러므로 위험분담 적용 여부 및 적용 유형의 적절성을 검토하는 초기부터 공단이 적극적으로 참여해 필요시 새로운 유형을 제안해야 한다고 조언했다.

공단은 위험분담제 개선 연구용역의 결과를 반영해, 고가약의 신속 등재와 재정 건전화를 동시에 달성할 수 있도록 위험분담 계약을 고도화하는 방향을 잡았다.

우리나라는 위험분담제도가 시행된 2013년 12월부터 2023년 8월 1일까지 68개 약제 123품목을 대상으로 위험분담 계약이 체결됐다. 이 가운데 18개 약제 26품목은 계약이 종료됐다.

위험분담계약으로 제약사로부터 환급받은 금액은 2022년 한 해 동안 3281억이다. 최근 5년간 위험분담 계약이 증가하면서 환급 금액도 늘어나고 있다.

특히 고가약의 신속한 등재를 위해 위험분담계약 대상 확대 요구가 커지고 있는데, 공단은 원샷 치료제 등 약제 특성에 맞는 다양한 재정 분담 방안을 발굴 및 적용해 약품비를 적정 수준으로 유지할 방침이다.

이와 관련해 정해민 실장은 "공단은 성과기반 환급계약 적용 약제 확대 및 재정분담안 유형 추가 등 관련 제도 개선을 검토 중이다"라고 말했다.

이와 더불어 연구용역 결과 중 하나로 경제성 평가 자료 제출 생략 약제의 사후관리 및 제도 개선의 필요성이 제시됐다.

최근 등재되는 신약의 경우 경제성 평가 자료 제출 생략 가능 약제로 진입한 경우가 더 많다. 그러나 경평 생략 약제는 임상 효과가 불확실함에도 이를 해소할 수 있는 장치가 부재하고, 경제성 평가를 생략했으므로 비용-효과성 역시 의견이 갈릴 수 있다. 뿐만 아니라 경평 생략은 비밀 가격 협상 등으로 신뢰도가 낮은 제외국 가격을 참조하고 있다.

이에 연구팀은 경평 생략을 적용하는 기준 개선 차원에서 '현행 치료법에 비해 환자의 생존 기간이나 삶의 질의 의미 있는 개선을 기대할 수 있음' 혹은 '상당한 정도의 임상적 편익을 가져다줄 것으로 기대되는 경우'를 추가해야 한다고 바라봤다. 반대로 '재정 영향이 일정 규모 이상인 약제'는 경평 생략 조건에서 제외하거나 경제성 평가 상세 계획을 사전에 제출해 검토 혹은 재평가하도록 했다.

따라서 공단은 올해 추진 중인 건강보험심사평가원의 '의약품 경제성평가 자료 제출 생략 제도 개선방안 마련' 연구용역의 결과를 참고해 추가 개선 과제를 도출할 예정이다.

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