[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 최근 여러 학회들이 심혈관질환과 이상지질혈증이 밀접하게 관계가 있다는 사실에 주목하고 있다. 이에 LDL-C를 낮출수록 심혈관계 발생률이 낮아진다는 데이터가 힘을 얻고 있다.
이를 토대로 작년 9월 유럽심장학회(ESC)에서 발표된 유럽심장학회/유럽동맥경화학회의 이상지질혈증 관리 가이드라인(ESC/EAS Guidelines on Dyslipidaemias)은 심혈관질환 고위험군의 경우 LDL-C 수치를 기저치 대비 50% 이상 낮추도록 권고했다.
구체적으로는 고위험군의 경우 기존 '100 mg/dL 미만'에서 '70 mg/dL 미만'으로, 초고위험군의 경우 기존 '70 mg/dL 미만’에서 '55 mg/dL 미만'으로 하향 권고됐다.
이러한 권고사항은 2018년에 발표된 미국심장학회(2018 AHA/ACC Multi-society) 혈중 콜레스테롤 가이드라인과 한국지질·동맥경화학회의 2018년 이상지질혈증 치료 지침과 뜻을 같이 한다.
차이점이라고 하면 초고위험군 치료 목표 LDL-C 값은 한국과 미국 가이드라인은 70 mg/dL이며, 유럽이 보다 낮은 55 mg/dL가 제시됐을 뿐이다.
향후 LDL-C 강하를 강조하는 추세는 지속될 것으로 전망된다.
이런 가운데 심혈관질환 예방을 위한 약물 요법으로는 `스타틴` 계열 치료제 단독 요법이 우선 고려됐다.
`스타틴`이 오래도록 이상지질혈증의 대표 치료제로 여겨지는 이유는 여기서 드러난다. 위험군과 상관없이 효과와 안전성이 축적돼 있기 때문이다.
◆ 치료제 선택 전 '심혈관질환 위험도 평가'가 선행돼야
최근 이상지질혈증에 다양한 신규 치료제가 등장했다. PCSK9 억제제와 RNA 치료제, 벰페도익 산이 그 예다. 고강도 스타틴 요법을 넘어, LDL-C를 더 크게 낮출 수 있다는 데이터가 이들을 주목하게 만들었다. 여기엔 최대 가용 스타틴에 에제티미브를 병용하는 방법도 포함된다.
이에 실제 환자 치료 임상 현장에서는 초고위험군 대상으로 고강도 스타틴 요법과 후속 치료 옵션 간의 LDL-C 강하 효과 및 내약성에 대한 비교가 활발한 편이다.
하지만 전문가들은 입을 모아 말한다. `스타틴`의 존재 이유에 대해서 말이다.
"심혈관질환 2차 예방에 있어 LDL-C 강하의 필요성이 높아지는 추세 속에서도 1차 치료 옵션은 고강도 스타틴 요법이다."
2016년 발표된 유럽심장학회/유럽동맥경화학회의 이상지질혈증 관리 가이드라인 개정을 주도하고, 2018년 유럽심장학회 부회장을 역임한 호세 자모라노(Jose Zamorano) 교수<사진>는 이렇게 말했다.
유럽심장학회/유럽동맥경화학회의 이상지질혈증 관리 가이드라인과 미국심장학회(2018 AHA/ACC Multi-society) 가이드라인은 모두 초고위험도 여부를 파악하는 데 있어 위험도 측정의 필요성을 강조하고 있다.
미국 가이드라인은 2018년부터 치료 타깃을 분명히 했다. 주요 죽상경화성 심혈관질환(ASCVD, AtheroSclerotic CardioVascular Disease) 사건 병력과 심혈관질환의 고위험 조건들을 평가하는 것이 그 예다. 유럽 가이드라인 또한 심혈관계 위험도 카테고리를 제공함으로써 환자들의 심혈관질환 위험도를 평가하도록 했다.
호세 자모라노 교수는 "의료진들은 score chart를 이용해 계산함으로써 심혈관질환 위험도를 정확하게 평가해야 한다. 위험도 Score를 평가하는 데 있어 LDL-C, Non HDL-C, TG 등 여러 가지 고려해야 할 것들이 있지만 치료 목표가 결국 LDL-C와 관련되기 때문에 1차적으로는 LDL-C를 가지고 분석해야 되며, 정확한 계산 없이 위험도가 평가돼서는 안 된다"고 조언했다.
이러한 맥락에서 미국과 유럽 가이드라인 모두 LDL-C를 최대한 낮추기 위해 최대 내약 용량의 스타틴을 1차적으로 권장하고 있다. 특히 ASCVD 2차 예방 치료를 위해 아토르바스타틴(40mg, 80mg) 또는 로수바스타틴(20mg)을 사용한 고강도 스타틴 치료를 권고한다. 이 점은 의미가 크다.
지속적으로 심혈관질환을 보유한 환자들을 대상으로 한 임상 연구에 따르면, 고강도 아토르바스타틴(1일 80 mg)을 처방받은 환자들은 저강도 아토르바스타틴 (1일 10mg)을 처방받은 환자 그룹 대비 심혈관질환 위험이 22%나 감소했다.
고강도 스타틴 치료는 심혈관질환 사건 발생에 대한 2차 예방 치료에 효과적으로, 비치명적 심근경색증, 치명/비치명적 뇌졸중, 협심증, 그리고 울혈성 심장마비 환자들 중 입원과 혈관재생 수술을 받을 확률을 낮추는 것으로 나타난 바 있다.
호세 자모라노 교수는 "우리는 단순히 심혈관질환만 보는 것이 아니다. 심혈관질환 위험도를 보유하고 있는 환자들의 LDL-C 수치 낮추는 것이 목표다. 이에 여러 위험 요인, 병력 등을 종합적으로 고려해 보다 큰 관점으로 접근하고 치료해야 한다. 이 점에서 스타틴은 분명 중요한 수단이다"고 말했다.
◆ `스타틴`이 표준치료제라는 점은 변함없다
심혈관질환 예방을 위해 LDL-C 수치를 보다 적극적으로 낮춰야 한다는 시각은 계속될 것으로 보여진다.
그렇기 때문에 호세 자모라노 교수는 `안전성`이 주요 이슈가 될 것이라 바라봤다. 특히 장기간 치료에 대한 결과는 모든 치료제가 증명해야하는 부분이다.
"아직 장기적 안전성이 제대로 규명되지 않은 상태에서 어떤 치료제를 우선적으로 선택하는 것은 위험할 수 있다. 따라서 지금껏 많은 데이터가 축적된 고강도 스타틴을 최대 내약 용량으로 사용하는 것이 권고되는 것이다. 목표 달성이 안 됐을 시 에제티미브를 병용하고, 그래도 목표 LDL-C에 도달하지 않을 경우 후속 치료옵션인 PCSK9 억제제로 치료하는 것이 고려될 수 있다."
일각에서는 LDL-C 강하 효과가 큰 치료 옵션들을 고위험군에게 신속하게 활용하는 것이 바람직하다는 의견도 있다.
이에 대해 호세 자모라노 교수는 신중한 접근이 필요한 때라고 못박았다.
그에 따르면 스타틴 이외의 다른 약제를 1단계에서 사용하는 것에는 두 가지의 문제가 있다.
첫째, 약가의 문제이다. 아직 세계 많은 곳에서는 의료비용, 보험 여부, 약가를 고려해야 하는 곳이 많다. 최근의 신규 치료제들은 상당히 고가인데다가, 비용효과성을 입증하는데 더 오랜 시간이 필요하다. 이상지질혈증이 오랜 치료를 요구하는만큼 이 부분은 상당히 예민한 문제로 자리잡고 있다.
그런 관점에서 보았을 때 스타틴은 상당히 비용 효과적으로 LDL-C를 강하할 수 있는 약제라고.
두 번째 문제로, 스타틴과 신규 치료제들의 가격이 같더라도 실제 치료에서 스타틴을 대체하려면 장기간의 데이터가 필요하다는 점이 있다.
스타틴은 이미 의사들로 하여금 30~40년의 오랜 사용 경험이 축적돼 있다.
"비록 신규 치료제들에게 희망적인 임상 데이터가 도출되고 있지만, 이 신규 치료 옵션들이 스타틴을 대체하려면 지금의 스타틴이 보유하고 있는 것만큼의 장기적인 데이터가 쌓여야한다. 결국 시간이 더 필요할 수 밖에 없다."
◆ 스타틴에 대한 여러 '오해' 풀기‥데이터가 말한다
스타틴은 오래도록 이상지질혈증의 대표 치료제로 자리잡혀 있다. 그런데 새로운 기전의 치료제가 강조되면서 비교 대상군이 돼 버렸고, 상대적으로 저평가 받고 있다는 생각을 떨칠 수 없다.
"스타틴이 상대적으로 저평가 되고 있다는 사실에 동의한다. 하지만 임상시험에 참여한 수천 명의 환자들과 리얼 월드의 수많은 임상을 통해, 스타틴의 치료 효과와 안전성이 확인된 상태다. 오래되고 값이 싸다고 저평가돼선 안 된다. 이상지질혈증 관리에 있어 스타틴은 여전히 매우 유용한 1차 치료제이다."
호세 자모라노 교수는 고용량 스타틴 관련 이상 반응으로 알려진 근육 관련 증상(SAMS, Statin-Associated Muscle Symptoms)'에 대해서도 여러 경험이 있었다. 그는 SAMS의 증상이 나타난다면 곧바로 치료를 중단하기보다는 지속적으로 환자의 이상반응 수준을 확인하고, 스타틴 치료를 다시 시도하고 유지하는 것이 필요하다는 입장이다.
"고강도 스타틴의 경우 이상반응을 나타탈 수 있다는 부분은 사실이다. 그러나 엄밀히 말하자면 근육 관련 이상반응에 비해 스타틴이 줄 수 있는 효용성이 훨씬 크다. 때문에 스타틴을 사용할 가치가 있다고 생각한다. 경우에 따라서는 SAMS 발생 시, 비스타틴 계열의 다른 약을 투약할 필요성이 있을 수 있다. 환자 상태를 지속적으로 파악하면서 때에 맞는 치료를 선택하는 것이 맞다."
호세 자모라노 교수는 본인이 진료를 보는 환자 중 아직까지 스타틴 이상 반응으로 치료를 중단한 케이스는 없었다고 답했다.
다만 근육 관련 증상(SAMS)와 같은 증상 때문에 스타틴 치료를 중단했다가 치료를 재개한 환자들의 긍정적 데이터는 존재한다.
한 예로 스타틴을 처방받은 성인 환자 10만 7,835명을 대상으로 스타틴 치료 중단의 원인과 스타틴 관련 이상반응이 이에 미치는 영향을 조사하기 위한 후향적 코호트 연구가 실시됐다. 해당 연구 결과, 조사 대상 중 1만8,778명(17.4%)이 스타틴 관련 이상 반응 발생을 겪었으며, 59.2%인 11,124명이 일시적으로 스타틴 복용을 중단한 것으로 나타났다.
그렇지만 복용을 중단한 이들 중 6,759명이 12개월 내에 스타틴을 복용을 다시 시도했을 때 92.2%가 12개월 이상 스타틴 치료를 유지할 수 있었다.
스타틴 성분 관련으로는 재복용 시 12개월 이상 복용을 유지한 이들의 47.6%가 스타틴 관련 이상 반응 보고 시와 동일한 성분을, 52.4%가 다른 성분의 스타틴을 복용한 것으로 나타났다.
이를 통해 진료 현장에서 스타틴 이상 반응으로 보고되는 건들의 상당수가 다른 원인에서 기인될 수 있으며, 환자들이 견딜만한 수준으로, 전체 스타틴 계열보다는 개별 스타틴 성분에 특이적인 것임이 시사됐다. 무엇보다 스타틴 치료를 다시 시도한 환자 중 상당수가 스타틴 치료를 장기간 유지할 수 있음이 확인됐다.
이밖에 스타틴에 대해서는 근육 부작용 외에도 '당뇨병' 위험을 높인다는 연구 결과들이 있다.
"고강도 스타틴 요법을 받은 신규 환자에게서 잠재적으로 당뇨병 위험이 높아지는 것도 사실이다. 하지만 LDL-C를 낮추고 치료 목표에 도달하게 하는 것의 효익이 잠정적인 당뇨병 발생 위험보다 훨씬 크다는 것 또한 분명하다. 당뇨병이 잠재적인 위험이라면 LDL-C 조절은 실제적인 효익이다. 이는 어느 쪽이 환자들을 더 이롭게 하는지의 고민이 될 수 있다."
최근 국내에서는 코로나19 사망자 54명에 대한 역학 보고 결과에서 사망자의 59.3%가 고혈압 등 심장병을 기저 질환으로 가졌던 것으로 확인된 바 있다.
이에 고혈압 관련으로는 안지오텐신전환효소억제제(ACEi) 및 안지오텐신수용체차단제(ARB)와 코로나바이러스의 연관성이 조명되면서 국내외 학계에서 진화에 나선 바 있다.
이에 대해서도 호세 자모라노 교수는 신중함을 거듭 강조했다.
그는 "코로나19 감염 환자에게 ARB나 ACEi를 사용하는 것에 대한 논란이 있었다. 그런데 학회 중 단 한 곳도 코로나19 감염 환자에게 ARB와 ACEi의 사용 중단을 권고할 곳은 없을 것이라 생각한다. 코로나 바이러스가 ACE2를 통해 세포에 들어가는 것이 두 치료제의 사용을 중단해야 한다는 것을 의미하지 않는다는 점을 말하고 싶다"고 말했다.
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