[메디파나뉴스 = 최성훈 기자] 골수 내 비정상적인 세포가 과도하게 증식해 생기는 악성혈액암인 만성골수성백혈병(Chronic Myeloid Leukemia).
만성골수성백혈병은 2000년 이전까지만 해도 조혈모세포이식으로만 완치될 수 있는 불치병의 대명사였다.
그러다 2001년 암세포만 선택해 공격하는 표적항암제(TKI) 글리벡(이매티닙)이 등장하면서 치료 패러다임은 획기적으로 바뀌었다. 또 2세대 TKI 치료제 등장에 따라 만성골수성백혈병 치료 환경은 완치를 바라볼 수 있는 질환으로 변모했다.
하지만 혈액암 전문가들은 표적항암제 치료에 대해 '단거리 경주가 아닌 마라톤과 같다'고 한다. 평생 동안 꾸준한 약 복용과 치료에 대한 정확한 반응 평가, 내성 극복을 해야 하기 때문이다.
이에 만성골수성백혈병에서 세계적 권위자인 강남을지대학교병원 혈액내과 김동욱 교수<사진>는 지난 2011년 9월 22일을 CML DAY로 삼자고 제안했다.
평생 치료받아야 하는 CML 환자 및 가족의 질병극복 의지와 희망을 북돋고, 정확한 교육 정보를 제공하고자 마련한 것이다.
9월 22일에 담긴 의미로는 인간 유전 정보가 담긴 23쌍의 염색체 중 9번과 22번 염색체의 이상에 의해 발생하는 이 질환의 특성에서 착안했다.
국내에서 시작한 CML DAY는 국제적으로 확산돼 전 세계 68개국에 만성골수성백혈병 환우 단체가 만들어졌다. 현재는 매년 약 23개국 이상에서 '세계 만성골수성백혈병의 날(World CML DAY)' 행사를 매년 9월 중 진행한다.
올해 12회를 맞이한 국내 CML DAY는 9월 14일에 진행됐다. 김 교수의 강의를 비롯한 환우들의 투병 극복 이야기, 환우 공연, 특별 공연 등 CML DAY 환자들과 의료진 간의 교육, 소통의 장으로 이뤄졌다.
그럼에도 CML 환자의 복약순응도를 높이고자 직접 온라인 상담에 답변을 남긴다는 김 교수. 그 답변 수만 해도 1만 건에 가깝다고 했다.
또 김 교수는 CML 원인 규명과 환자 치료율을 높이고자 인공지능(AI)으로 최적 항암제를 처방하기 위한 머신러닝 연구에 매진하고 있다.
이에 메디파나뉴스는 김 교수를 만나 CML 최신 치료 지견과 복약순응도를 높이기 위한 그의 노력에 대해 들어봤다.
그는 현재 세계만성골수성백혈병재단 이사와 유럽백혈병네트워크 (European Leukemia Net ELN) 국제표준지침 제정위원회의 패널위원으로 활동하고 있다. 2022년 1월부터 2022년 12월까지는 대한혈액학회 회장을 역임했다.
Q. 최초 표적치료제 2001년 글리벡 등장 이후 현재 4세대 항암제까지 나오게 됐다. 그 과정에서 직접 느껴지는 변화가 있는지 궁금하다.
- 1세대 표적항암제 글리벡(이매티닙)이 2001년에 출시된 이후로 벌써 22년이 지났다. 처음 나왔을 당시에 매우 놀랐던 기억이 있는데 그 이후에도 만성골수성백혈병 치료제들은 계속해서 발전해 2세대, 3세대, 4세대까지 개발됐다.
그 과정에서 만성골수성백혈병 치료 효율이 크게 향상됐다. 과거 글리벡으로 치료를 하던 시점에는 30~40%가 치료에 실패했던 반면, 지금은 10~15% 정도로 크게 줄었다. 또한 치료에 실패를 하더라도 3세대, 4세대 등 추가 고려 옵션이 존재하다 보니 환자를 살릴 수 있는 가능성이 더 높아졌다.
과거 10년 이상 생존율이 약 5%였던 반면 현재는 10년 이상 생존율이 약 85% 정도로 드라마틱하게 증가했다. 다만 이러한 빠른 발전 과정에서 다양한 약제들이 등장하면서 어떠한 약을 선택해야 할지 혼란이 올 수도 있을 것 같다.
Q. 만성골수성백혈병의 주요 원인은 무엇인가.
- 만성골수성백혈병의 원인은 과거부터 지속적으로 수많은 사람들이 연구를 해왔지만 아직까지 명확히 밝혀진 바가 없다. 환자의 원인을 정확히 규명할 수 있는 케이스는 대략 5% 정도로 매우 낮다.
교과서적인 측면으로 접근하자면, 체르노빌 또는 히로시마와 같은 '방사능 피폭'이 원인이 될 수 있고, 벤젠, 톨루엔과 같은 '유기용제', 또는 '전리 방사선'도 하나의 원인이 될 수 있겠다. 첨언하자면 만성골수성백혈병의 경우 유전적 요인은 거의 없다고 본다.
이와 관련해 의료진과 과학계에서도 계속해서 규명하고자 시도하고 있다. 바로 "어떠한 이유로 만성골수성백혈병 환자들은 9번 염색체와 22번 염색체의 각각 일정 부분이 절단된 후 전위가 일어나는지"이다.
9번과 22번 염색체는 굉장히 멀리 떨어져 있는데 이 두 염색체가 어떠한 이유로 전위(서로 위치를 바꾸어 이동하는 현상)가 되고 또 융합이 일어나는지 아직까지는 알 수 없다. 이러한 유전자의 전위로 인해 백혈병에 걸리게 되는 것인데 그 메커니즘에 대해 여전히 밝혀진 바가 없기 때문에 계속해서 연구가 필요하다.
만일 원인을 규명할 수 있다고 가정한다면 근본적인 치료제와 해결책 역시 도출이 가능할 것이다.
Q. 만성골수성백혈병은 1세대, 2세대 TKI 치료제들이 보험급여가 되면서 1차 치료제로 사용되고 있는 만큼 다양한 옵션이 존재한다. 어떤 기준으로 처방하는가.
- 어떤 약을 처방해야 하는지는 매우 중요한 일임에 동시에 어려운 일이기도 하다. 글로벌 기준인 유럽백혈병네트워크(European Leukemia Net, ELN)에서는 새롭게 진단된 환자에게 1세대, 2세대 약을 사용할 것을 권장하고 있다. 다만 그중에서 어떤 약제가 가장 좋은 것인지에 대해서 아주 오래 전부터 의료진들 간의 토론이 이어져 왔지만 결론을 내리지는 못했다. 이는 치료제가 잘 맞는지의 여부는 환자에 따라서 다르기 때문이다.
일반적으로 약제를 선택할 때는 크게 2가지를 살펴본다. 첫 번째는 만성골수성백혈병 환자의 현재 병의 진행 상태다. 이를 판단하는 방법이 바로 'Risk Score'다. 소칼 지수, ELTS 위험 예측 지수 등 5가지 정도의 툴이 존재하는데 현재는 ELTS 위험 예측 지수를 사용하는 편이다.
ELTS 위험 예측 지수의 경우 표적항암제를 사용했던 시대에 획득한 자료들을 분석해 만든 위험 지수이기 때문에 사용하지만, 이마저도 완벽하다고 보기는 힘들다. ELTS 위험 예측 지수에서는 환자의 나이, 피검사 결과, 암세포의 비중, 비장의 크기 등을 가지고 계산을 하게 되는데, 예를 들어 '비장의 크기'의 경우는 의사가 비장을 직접 만져서 크기를 측정하는 만큼 측정이 정확하지 않을 가능성이 존재한다.
또 하나는 '환자의 부작용 리스크'다. 부작용 리스크는 환자마다 다르고 또 약제별로도 발생가능한 부작용이 다르기 때문에 환자의 상태에 맞춰 약제를 선택하는 것이 중요하다.
예를 들어 간독성이 많고 당뇨, 콜레스테롤 수치가 올라갈 수 있는 부작용 위험이 높은 약제의 경우 고지혈증 환자, 당뇨 환자, 간이 원래 좋지 않았던 환자에게는 사용하지 않는다.
위의 두 가지를 종합해 설명하자면, 병이 진행될 가능성이 높으면서 동시에 고위험군인 경우는 약효과가 강한 것을 처방하게 되고, 만일 병이 진행될 위험이 낮으면서 나이가 많은 고령의 환자의 경우는 굳이 센 약을 처방하진 않는다. 하지만 위의 두 가지의 척도도 완벽한 것은 아니고, 개개인에 맞춰 아주 완벽한 처방은 사실 어렵다고 볼 수 있다.
그래서 최근 하고 있는 일 중에 하나가 바로 '인공지능 개발'이다. 사람의 머리로 생각할 수 없는 변수를 인공지능에 다 입력해 최적의 처방이 무엇인지를 알아낼 수 있도록 개발 중에 있다.
Q. 말씀해 준 인공지능 관련 연구 진행상황이 궁금하다.
- 약 3년 전부터 최적의 항암제를 처방하기 위한 인공지능 개발에 힘써왔다. 약 15년 정도 구축해 온 데이터베이스를 바탕으로 개발 중이다. 이 인공지능에는 대략 60개 정도의 인공지능 소프트웨어가 탑재돼 있다. 정확한 진단을 위해 다양한 변수를 계산하고 각 환자에 맞춘 결과값을 내야 하기 때문이다.
환자를 대상으로 성별, 가족력, 과거력, 피검사 결과, 간 기능 검사 등의 정보를 입력해 여러 변수를 넣고 분석해 현재 처방하고 있는 약 중 어느 약이 가장 잘 맞을지 분석한다. 현재 약 35개 정도의 변수를 입력해 분석을 하고 있는데 현재 기준으로 정확도가 약 95% 정도에 달하는 상황이다.
실제 테스트를 해보면 의료진인 저와 비교했을 때도 큰 차이가 나지 않는다. 해당 인공지능이 잘 구축된다면 실제 치료 현장에서 치료를 보편화시키고 평등화시키는데 큰 기여를 할 것이라 생각한다. 특히 이 분야의 전문가라 하더라도 진료를 볼 당시의 컨디션 같은 환경적인 요소들이 개입하면 진단이 달라질 수 있는 반면 인공지능은 그런 편차가 생기지 않기 때문에 진료의 정확성이 더 높아질 것으로 기대된다.
Q. 1세대, 2세대 표적항암제 치료제들이 복용 시 각각 특성들이 다 다른 것 같다.
- 앞서 말한 것처럼 각 세대별로 다 특성과 특징이 다르다. 의사들도 가끔은 헷갈리기도 할 정도니 환자들 역시 헷갈리기 마련이다. 미국, 유럽을 비롯해 국내에서도 처음 진단된 환자에게는 1세대, 2세대 약제를 사용하는 것이 트렌드다. 1세대, 2세대 중에서는 스프라이셀(다사티닙)을 비롯한 2세대 약을 많이 사용한다. 물론 2세대 약 중에서 어떤 약을 사용할지는 의사마다 상이할 것이고 그 기준 역시 부작용이 될 수도 있고, 복약순응도 같은 측면이 될 수 있다.
복약순응도 측면에서 대해 이야기해 보자. 실제 환자들의 피드백을 들어보면 하루에 2번 12시간 간격으로 정확히 지켜서 복용해야 하는 약제의 경우 그것을 매일 지키는 것이 쉽지 않다.
그런 측면에서 봤을 때 2세대 약 중 다사티닙은 하루에 한 번만 복용해도 되고 또 음식 섭취와 관계없이 복용이 가능해 일상을 살아가는 환자들에게 큰 이점으로 다가올 수 있을 것 같다.
Q. 교수님이 처음 CML DAY를 지정하고 만든 이유도 이러한 복약순응도를 올리기 위해서인가.
- 그렇다. 12년 전 처음 CML DAY를 시작하게 된 주요 계기도 바로 이 '복약순응도'다. CML Day의 초창기 시절에는 30분간 진행되는 연극으로 행사를 꾸몄었다. 실제 첫 해에는 제가 직접 대본을 작성했던 추억이 있다. 연극을 했던 당시 KBS 공채 탤런트 분들이 재능 기부 형식으로 연극에 참여해주시기도 했다. 해당 연극에서 가장 중요한 키 메시지는 바로 "약을 잘 먹자"였다.
연극으로부터 시작된 CML Day 행사는 현재 1년에 2번 진행된다. 5월에는 1박 2일 캠핑을 진행하고 9월에는 CML Day 행사를 개최해 1년 동안 저희가 해왔던 연구 등 다양한 교육 콘텐츠들을 동영상으로 제작해 오프닝으로 사용한다. 오프닝 이후 1~2시간 정도 소요되는 강의를 진행하고, 그 뒤 장기자랑 또는 연극을 진행하게 된다. 그 외로도 환자가 본인의 경험을 설명하는 시간을 갖거나 백혈병 퀴즈 대회를 진행하기도 한다. CML Day 행사의 70~80%는 교육이라고 보면 된다.
특히 올해 진행된 CML Day 행사에서는 제 강의 시간 직후 환자들의 경험을 공유하는 시간을 가졌다. 각기 다른 약을 복용하고 계시는 9분을 모셔서 무대에 세워 그분들과 내가 직접 토론하며 환자 본인의 경험을 다른 분들에게 공유할 수 있는 시간이었다. 일반적으로는 본인이 복용하는 약에 대한 경험만 갖고 있기 때문에 더 큰 의미가 있었다고 생각한다.
만성골수성백혈병 치료에서 위와 같은 교육이 중요한 이유는 '먹는 약'을 복용해야 하는 질환이기 때문이다. 과거의 항암제들은 대부분 주사약의 형태였고 또 골수 이식과 같은 치료를 진행했기 때문에 의사가 진료를 잘하는 것이 치료의 중요한 요소였다.
반면 현재 만성골수성백혈병 치료에는 표적항암제가 사용되기 때문에 의료진의 실력이 아무리 좋아도 환자가 집에서 제대로 복용을 하지 않으면 의미가 없다. 그것이 바로 환자 교육이 필요한 이유다. 의료진도 환자가 제대로 복약을 하고 있는지 체크하고 또 환자를 교육시켜 약을 잘 복용할 수 있도록 돕는 것이 필요하다. 개인적으로 만성골수성백혈병 치료의 50%는 환자 교육이라 생각한다.
Q. 복약순응도를 올리기 위해선 의료진과 환자 사이 소통이 중요할 것 같다. 이런 소통을 위해 교수님만의 방법이 있다면.
- 환자들과 직접 소통할 수 있는 홈페이지를 운영하고 있다. 치료가 잘 된 환자들의 경우 3~4개월에 한 번씩 진료를 오게 된다. 그 사이 다른 질병이 생길 수 있는데 표적항암제를 복용하는 백혈병 환자들의 경우, 다른 질환이 생겨도 다른 병원에서 치료를 받는 것에 어려움이 존재한다.
그러한 이유로 홈페이지를 통해 상담실을 운영하고 있다. 환자가 상담실에 글을 올리는 순간 핸드폰을 통해 제게도 알람이 울리기 때문에 직접 확인 및 답변이 가능하다. 그렇게 운영된 상담 건만 해도 대략 1만 건에 가깝다.
또 환자의 데이터를 공유할 수 있는 앱을 통해서 소통하고 있다. 치료 경과가 좋은 환자들의 경우 몇 개월의 시간이 흐른 뒤 진료를 다시 오게 된다. 문제는 진료 당일 유전자 검사를 하고 나서 당일에 검사 결과가 바로 나오지 않는다. 그럼 다음 진료 사이까지 텀이 발생하는데, 그 사이 만일 유전자가 늘어나거나 감소하게 되어 추가적인 조치가 필요할 경우를 대비해 환자에게 검사 데이터를 공개하고, 알림을 줄 수 있도록 앱을 만든 것이다.
해당 앱은 약 10년 전에 만들었고 앱 내 '만성골수성백혈병 노트'라는 항목에 들어가면 환자들이 검사 후 2~3주 정도의 시간이 지난 뒤 본인들의 데이터를 앱을 통해 확인 가능하다.
우리 환자들의 경우 교육을 통해 암 유전자가 2 레벨 이상이면 위험하다는 정보를 이미 알고 있다. 그렇기 때문에 환자 본인이 앱을 통해 검사 결과를 확인했는데 수치가 급격히 올라간 경우 앞서 말씀드린 '상담실'을 통해 환자가 직접 상담을 하는 경우가 많다. 예를 들면 지난번에 비해 유전자가 증가했는데 혹시 예정된 진료일보다 더 이르게 진료일자를 조정할 필요가 있는지 상담실을 통해 문의를 하는 것이다.
추가적인 소통으로는 한 달에 한 번씩 7개의 지역에서 환자 모임이 각각 진행된다. 경기도, 전라도, 경상도 등에서 진행되는 해당 환자 모임에는 저도 가능하다면 참석을 하려고 노력하는 편이다.
모임을 통해 환자들과 함께 트레킹도 하고 점심식사도 하게 되는데, 그때 30분 정도 질의응답 시간을 통해 환자분들과 함께 만성골수성백혈병 치료 트렌드 등 여러 주제로 이야기를 나눈다.
만성골수성백혈병의 경우 앞서 말한 것처럼 과거와 비교했을 때 환자의 생존율 등이 많이 올라갔지만 아직까지도 전체 환자의 15%는 사망한다. 의료진으로서 생존율이 향상된 점보다는 환자의 15%가 왜 사망하는지 그 원인과 극복 방안에 대해 고민하게 된다.
이를 위해 크게 2가지 방법을 동원하고 있다. 하나는 현재 새롭게 차세대 염기 서열을 분석하는 기법이 필요하다. 이를 위해 연구를 진행하고 있다. 또 하나는 데이터베이스들을 다 모아 환자의 상태를 예측할 수 있도록 돕는 인공지능 시험 모델을 현재 구축하고 있다. 이러한 차세대 기술들을 바탕으로 만성골수성백혈병 환자들의 생존율 향상에 기여하고자 하는 바람이다.
결론적으로 환자와 의료진 모두 노력해야 한다. 환자들은 본인이 몇 개월 동안 약을 쓰면서 겪은 사소한 부작용 같은 것들을 의료진에게 잘 설명할 수 있어야 하고 또 의료진들도 짧은 진료 시간 안에 환자의 피드백을 정확히 분석할 수 있어야 한다. 이 연장선 상에서 좀 전에 말씀드린 앱도 대대적인 수정을 할 예정이다. 결국 이는 모두 '환자를 완벽히 살리기 위해서'이다.
Q. 마지막으로 만성골수성백혈병 환자들에게 한 말씀 부탁드린다.
- 환자들에게 가장 강조하고 싶은 부분은 바로 '정확한 항암제 복용'이다. 만성골수성백혈병의 경우 항암제를 제대로 복용하면 안정적 관리가 되는 질환으로 복약순응도가 환자 예후를 결정하는 중요한 요인이 된다.
치료에 실패하는 원인 중 약 50%는 복약순응도라고 생각할 정도로 정해진 시간에 정확히 약을 복용하는 것이 중요하다. 물론 과거에 비해 만성골수성백혈병의 경우 생존율도 매우 좋아졌고 삶의 질 측면 역시 향상됐지만, 만성골수성백혈병은 일반적인 암의 치료와는 달리 단기간에 치료와 완치가 이루어지지 않기 때문에 치료를 철저히 받고 또 약을 정확히 복용해야 한다.
비유하자면 만성골수성백혈병 치료는 마라톤과 같다. 장기간에 걸친 노력이 필요한 질환이기 때문에 인내심을 갖고 계속해서 환자들도 공부하면서 장기적인 치료에 임하는 것이 필요하다.
장기간 항암제를 복용하다 보면 일부 환자의 경우 임의로 복용을 느슨히 하거나 복용을 중단하기도 하는데, 이는 복용의 중요성을 간과하는 것이다. 약 복용을 제대로 지키지 않으면 환자 예후에 큰 영향을 끼칠 수 있다. 환자들도 지속적으로 교육을 받고, 또 정해진 복약 가이드를 따르는 것이 무엇보다도 중요하는 점을 다시 한 번 강조하고 싶다.
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