[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 요양급여비용 계약(수가협상)에 대한 공급자, 가입자, 학계의 시각 차이는 극명했다.
매년 국민건강보험공단은 수가협상 계약을 위해 환산지수 연구를 진행하지만, 그간 환산지수 계약 체결 결과에 따른 실제 수가인상률을 살펴보면 2% 내외였다. 이는 연구용역 결과와 상반되거나 인상률이 더 크게 결정되는 경우가 많았다.
게다가 현행 수가 협상은 실질적인 진료비 통제의 기전으로 작용하지 못하고 있다는 큰 문제가 있다.
사용가능한 재원 수준에 따라 밴드의 크기가 사전에 결정되고 있기 때문인데, 이에 가입자, 공급자 등 이해관계자 집단에서는 법률 개정을 수반한 현행 수가 계약구조 개편의 필요성을 강조하고 있다.
국민건강보험공단의 '2024년도 환산지수 연구' 보고서에 따르면, 공급자가 가장 크게 불만을 가지고 있는 부분은 '일방적인 통보'였다.
현행 요양급여비용 계약제도는 재정운영위원회에서 결정한 밴드(추가 소요재정) 내에서 수가 계약의 범위가 결정돼 공급자들이 분배받는 형식적인 협상이다.
공급자 단체는 물가인상률, 최저임금 수준 등을 감안한 밴드 규모 설정을 위해 계약당사자가 재정위에 참여해야 한다고 주장했다. 공급자 측에서 보험자의 재정 운영에 대해 공식적인 의견을 개진할 통로가 부재하며, 당해연도 계약이 완료될 때까지 밴드의 규모 및 근거에 대한 정보 비대칭성이 존재하기 때문이다.
그러므로 계약당사자인 의료단체가 재정운영위원회에 참여하거나, 재정운영위원회의 권한을 축소해 공단에 실질적인 협상권을 부여하는 방안이 제시됐다.
이 부분은 가입자, 보험자와 의견을 크게 달리했다.
현행 요양급여비용 계약 거버넌스에서는 재정운영위원회가 환산지수 결정을 중심으로만 심의 및 결정 권한을 가지고 있으며, 수가 인상 통제의 역할을 수행한다.
가입자와 공익 대표 측에서는 현행 건강보험법(국민건강보험법 제34조)상 재정운영위원회는 가입자의 대의기구로 명시돼 있으므로, 협상대상자가 구성원으로 포함되는 것을 적절하지 않다는 의견을 전달한바 있다. 또한 조직 구성 등을 조정하기 위해서는 법 개정 등이 수반돼야 한다.
이와 별개로 공급자는 만약 수가협상이 결렬되는 경우 건정심을 통한 심의·의결을 거치고 있으나, 실질적으로 공단과 공급자 단체의 입장 차이를 조율할 수 있는 기전이 없다는 점도 꼬집었다.
실제 협상은 법적 기한의 마지막 날에 모든 협상이 진행되고 재정운영위원회의 소위원회에서 협상을 결정짓게 된다. 이렇게 되면 당사자 간 충분한 논의 및 협상의 여지가 부족한 것이 사실이다.
결과적으로 협상이 결렬되더라도 공단에서 제안한 인상률로 결정되게 되므로, 양 협상 주체의 의견을 반영하기 위한 '중재기구'가 요구됐다.
가입자 입장에서는 현행 수가 계약체제가 가용 가능한 재원에 따른 일방적인 수가 결정이었다. 계약당사자 간 실질적인 수가협상과 적절한 자원의 분배가 이뤄지지 못하고 있다는 시선이다.
가입자 단체는 보험자가 자원 배분의 왜곡을 최소화하는 효율성을 추구해야 할 책임이 있으며, 협상의 과정에서 이해당사자 간 불필요한 갈등이 야기되지 않도록 결정체계를 정비해야 한다고 조언했다. 아울러 가입자들의 의료수요 우선순위 반영을 위해서는 의료 현장의 의견을 적극적으로 반영해야 한다고 바라봤다.
학계 입장에서는 현행 수가 및 가산제도의 통합적 조정을 보고 있다.
현행 수가제도는 원칙적으로 5년 주기로 조정하는 상대가치와 연례적으로 조정하는 환산지수 외에도 다양한 정책 가산으로 이뤄져 있다. 그런데 수가와 가산제도가 독립적으로 운영될 경우, 중복적인 보상의 여지가 있으며 건강보험 재정을 효율적으로 관리하기 어렵다는 단점이 있다.
따라서 학계는 수가인상률을 매년 결정하기보다 2년 단위 등 중기적 관점에서 접근하는 것이 효율적일 것이라 전망했다. 이 연장선으로 공단, 가입자, 공급자가 참여한 조사합의기구를 신설해 인상률 결정을 하는 방안도 검토할 수 있다.
협상요소 및 범위의 확대도 거듭 언급되는 사항이다. 의료이용량과 질, 주요 정책 과제, 가산제도 등 수가를 둘러싼 환경적 요인까지 협상요소로 반영하는 것이다. 현재 수가계약 시 공단에서 제시한 협상안을 토대로 진행되는데, 의료제공자도 고려할 수 있도록 협상의 영역을 확대하는 방향이 있다.
학계는 수가 심의·의결과 계약 협상의 기능을 분리해 수가 인상률을 결정하는 별도의 기구를 마련하고, 협상구조를 재정비해야 한다는 입장이다.
종합적으로 이해관계자 간 균형적인 '소통의 기회'가 확대돼야 한다는 점은 모두가 공감하는 부분이었다.
연구팀은 "협상 전 공급자-가입자 간 소통의 기회가 부족하므로 재정위회의 참석, 소통간담회 개최 등을 통해 각 주체가 의견을 개진할 기회와 통로를 지속적으로 마련해야 한다"고 말했다.
현행 계약제도는 정해진 밴드 내에서 유형 간 배분을 하는 방식이므로, 협상에 의한 결정구조가 온전히 작동하지 않는 경향이 있다. 이로 인해 적극적 협상 동기 및 다양한 협상의 여지가 감소했다.
이를 개선하기 위해 연구팀은 밴드 설정 근거, 배분 방식에 대한 정보를 이해당사자들과 투명하게 공유해야 한다고 권고했다.
연구팀은 "재정위 위원들에게도 당해연도 계약에 대한 종합적인 결과를 공유해야 하며, 지속적인 피드백으로 차년도의 계약에 반영해야 한다"고 말했다.
목표진료비는 실질적인 진료비 통제 기전(인센티브 또는 페널티) 마련이 공감을 이끌었다. 가입자 측에서도 합리적 의료이용, 의료지출 효율화 등 진료비 통제를 위한 노력을 수반해야 한다.
공정한 협상 구조 확립을 위해서는 협상 결과(체결/결렬)에 대한 책임성을 양자에게 모두 부여해야 한다는 것도 조건이었다. 양자 간 적극적인 협상 추진을 우선시하되, 협상 결렬 시 제3자로 구성된 중재기구 등 중재를 거쳐 건정심 의결을 진행하는 것이다. 즉, 협상 결렬의 사유 등을 파악해 적절한 협상안을 모색하는 노력이 필요하다고.
연구팀은 "현행 계약 절차에서는 협상이 결렬되더라도 인상률의 범위가 어느 정도 정해져 있어, 양측 모두 적극적인 협상의 동기가 부재하다. 적극적인 협상을 위해서는 이러한 절차적 여건이 개선되는 것이 선행돼야 한다"고 말했다.
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