[메디파나뉴스 = 최성훈 기자] 비소세포폐암은 국내 암 사망 원인 1위인 폐암의 약 85~90%를 차지하는 대표적인 유형이다. 완전 절제를 받은 비소세포폐암 환자의 약 절반이 수술 후에도 여전히 암 재발을 경험해 보다 효과적인 치료옵션이 요구돼 왔다.
이 가운데 지난해 11월, 티쎈트릭은 면역항암제 최초로 초기 비소세포폐암에서 수술 후 보조요법으로 허가 돼 기대를 모았다.
임상 3상 IMpower010 연구 결과, PD-L1 발현율이 50% 이상인 2-3A기 비소세포폐암 환자에서 완전 절제술 및 백금 기반 항암화학요법 이후 티쎈트릭 치료 시 최적지지요법 대비 질병 재발 또는 사망(DFS) 위험이 57% 감소하는 것으로 나타났다.
또한 46개월의 중간 OS 분석에서는 BSC 대비 사망 위험이 57% 감소하는 경향이 확인됐다.
이에 기반해 NCCN은 면역항암제 중 티쎈트릭을 비소세포폐암 환자에서 수술 후 보조요법 으로 권고하고 있으며(Category 2A), 미국임상종양학회(ASCO) 역시 초기 폐암 환자의 수술 후 보조요법 가이드라인을 통해 티쎈트릭 보조요법을 강력하게(Strong) 권고하고 있다.
이에 분당서울대병원 혈액종양내과 김세현 교수를 만나 초기 비소세포폐암 치료에서 수술 후 보조요법의 역할과 해당 적응증에서 면역항암제에 대한 임상적 가치에 대해 들어보고자 한다.
다음은 김세현 교수와의 일문일답이다.
Q. 폐암 환자 중 초기 수술 후 면역항암제를 고려할 수 있는 비율은 어느 정도인가.
- 우리나라에서 폐암 환자가 3만 명 정도 생긴다면, 50%는 4기, 나머지 수술할 수 있는 분은 2만 명, 즉 50%로 줄어든다. 그 중에서 초기 20% 정도를 제외하면 70% 정도가 2-3기일 것 같다. 하지만 그 분들이 다 수술하는 것은 아니고 항암 방사선 치료를 하는 3기 중 일부인 10~15%가 빠지면, 약 전체 폐암 신규 환자 수 4분의 1정도가 (면역항암제 보조요법을 고려할 수 있는)2-3기가 될 것 같다. 즉, 우리나라에서 한 해에 폐암 환자가 만 명 발생한다고 추산한다면 그 중에 2000명 정도가 해당한다고 볼 수 있다.
Q. 실제 수술 후 재발까지 이어지는 확률은 몇 퍼센트 정도 되는지 궁금하다.
- 연구마다 다르고, 환자마다 위험인자나 임파선의 개수가 다르기 때문에 환자마다 다른데, 2-3기는 많게는 50% 정도 재발하지만, 대부분 3년 안에 재발하게 된다. 3년 재발률을 보면 저는 설명할 때 3기의 경우 40~50% 재발할 수 있고, 2기의 경우 20~30% 라고 말씀드린다.
Q. 재발이 일어날 수 있는 특성이 있는 것 같다.
- 병리 종양 특성이 가장 중요하다. 병리학, 조직학적인 타입이나 수술했을 때 임파선 전이의 개수나 임파선 위치도 본다. 고여 있는지, 분산돼 있는지, 흉막에 갈수록 재발이 더 잘 일어날 수 있다. PD-L1도 예후로서 가치가 있다는 보고들도 많아서 PD-L1 발현율이 조금 높을수록 안 좋게 본다.
흡연자는 아무래도 좋지 않은데, 흡연자의 폐암은 돌연변이가 많고 표적치료가 안 된다는 보고들이 있어서 보조 항암치료를 하기 전에 위험인자가 많은지 적은지를 보고 원인 경고를 드리고 치료를 시작하고, 위험인자가 없다면 치료 후 좋아지실 가능성이 높다.
Q. 비소세포폐암 수술 후 보조요법에서 면역항암제가 나오기 전과 나온 후 치료 환경은 어떻게 변했나.
- 기존에는 전이성 폐암에서 사용하던 티쎈트릭을 수술 후 보조요법으로도 사용하고 있지만, 수술 전후로 임상시험들이 많이 이뤄져서 수술 대상이 되는 분들에게 면역치료제를 사용하고 있다. 현재 수술을 못하고 방사선 치료만 가능한 분들을 대상으로 임상시험을 하고 있고, 점점 초기 폐암을 대상으로 진행하는 임상시험이 늘어나고 있다.
Q. 티쎈트릭뿐만 아니라 면역항암제들을 PD-L1 양성인 초기 비소세포폐암 환자에게 보조요법으로 치료할 때 가장 큰 장점은 뭔가.
- 면역항암제의 장점은 기존 항암제처럼 독성이 심하지 않다는 것이다. 기존 항암치료는 4번 밖에 안 하지만 10명의 환자들이 하면 2~3명 정도 힘들어서 중단하거나 용량을 감량을 해야 되는 상황이 온다. 또, 심한 경우에는 응급실로 오기도 하고 탈모 등 부작용을 많이 경험한다.
반면, 면역항암제의 장점은 치료해본 환자분들은 별일 없었다고 표현하는 경우가 많고, 부작용이 있어도 주로 피부 가려움증 정도다. 10명 정도 하면 2명 정도 부작용이 생겨서 이에 대해 설명을 하는데, 80%는 부작용 없이 잘 지낸다. 또한 고령인 분들도 완전히 안심하지는 않지만, 부작용이 없는 환자 중 제일 고령인 89세인데 면역항암제를 1년 동안 아무런 부작용 없이 잘 맞았다. 항암 치료를 할 때는 우리도 불안한 것이 있고, 면역치료제는 심한 부작용이 간혹 생기긴 하지만 다른 항암에 비해서는 굉장히 적다고 말할 수 있다.
Q. 비소세포폐암에서는 PD-L1 발현율이 중요하다고 알고 있다. 발현율과 관련해서 50% 이상과, 1에서 50% 미만까지 환자분들의 비중이 어떻게 되는가.
- PD-L1 발현율 50% 이상은 대략 100명 중 20명 정도라고 볼 수 있다. 연구마다 다르지만 60%~70%가 PD-L1 발현율 1% 이상인 양성으로 보고되고 있고, 음성은 3 명 중 한 명 정도로 볼 수 있겠다.
Q. PD-L1 발현율에 따라서 면역항암제를 사용했을 때, 면역항암제마다 약간씩 허가 사항이 다르다. 실제로도 발현율에 따라서 각 허가 받은 데이터들이 실제 임상에서도 똑같이 적용됐을 때 같은 경향을 보이는지 궁금하다.
- 대부분 서양에서 주도하는 임상은 동양인, 아시아인의 퍼센트가 조금 적고, 일반적으로 적을 수밖에 없다. 우리나라는 비교적 임상시험에 적극적으로 참여하는 나라이기 때문에 대부분 3상 임상시험은 많이 참여하고, 참여해서 사용해보는 것과 허가됐을 때의 큰 차이가 나지는 않는다. 그리고 전체적으로 분석하고 아시아인만 따로 분석이 나오는데, 비교해도 비슷한 경우가 많다.
물론 서양과 아시아의 인종적 특성 때문에 특정 약제 효과가 더 좋거나 부작용이 조금 더 있는 데이터도 간혹 나오는데, 그렇게 차이가 크지는 않다.
Q. 지난 7월 유럽종양학회 학술지에 비소세포폐암 티쎈트릭 수술 후 보조요법의 전체 생존기간 데이터가 확인됐다. 사망 위험이 57% 감소하는 것으로 나타났는데, 이러한 데이터는 어떤 의미를 갖는지 평가 부탁한다.
- 다른 연구들도 결과를 기다려 봐야 하지만, 티쎈트릭은 처음 생존율 개선을 확실하게 입증한 면역치료제라고 볼 수 있을 것 같다. 그리고 기존에는 수술 후에 4번 항암치료를 했을 때 생존의 위험비를 15% 내외 낮추는 것으로 보는데, 티쎈트릭은 위험비가 0.43으로 나와서 사망 위험율이 57% 감소한다. 이는 굉장히 큰 차이라고 볼 수밖에 없다.
항암치료를 하면 재발률을 10명에서 8명으로 낮추는데, 티쎈트릭은 재발률을 4명으로 낮추는 것이다. 2명 중 1명은 재발이 없도록 만들 수 있다는 데이터이기 때문에 확실히 의미가 크다고 볼 수 있다.
Q. 티쎈트릭을 비롯한 면역항암제들이 수술 전후 보조요법 치료에서 급여 첫 관문부터 막혀있다.
- 약은 있는데 사용하지 못해 답답했고, 티쎈트릭 뿐만 아니라 항상 신약이 나오면 그렇다. 우리는 항상 희망적, 긍정적으로 환자들한테 약을 사용하면 완치 가능성이 높아지니 사용하는 것으로 설명한 뒤 끝내고 싶은데 아직 보험이 안 되기 때문에 실비보험은 있는 지 이런 이야기를 계속 하게 된다. 환자분들도 처음에는 면역치료제, 표적치료제 이야기를 듣고 사용하고 싶다고 했다가 비용적, 현실적으로 어려움이 있어 결국 사용하지 못하는 경우도 있다. 그렇기 때문에 보험이 빨리 돼야 혜택을 볼 수 있을 것 같다.
외국 유럽의 경우 동일하게 PD-L1 발현율 50% 이상에서 급여가 된 것으로 알고 있다. 유럽 학자들이 저널 등에 PD-L1 발현율 50% 이상에서 면역치료제가 꼭 필요하다며 투고를 한다. 급여가 안 되는 것이 이상한 상황이고, 물론 생존율(OS) 개선이 IMpower010 1차 목표나 연구의 목적은 아니었지만, 차이가 너무 크고 이미 환자군에서는 재발을 많이 낮춰주는 것이 입증이 됐기 때문에 생존율까지 올려준다고 하면 안 할 이유가 있나 싶다.
Q. 마지막으로 더 강조하고 싶은 말은?
- 전이성에서 2년 사용하는 것 보다는 수술 후에 짧게 1년 사용하는 티쎈트릭 보험급여가 빨리 되는 것이 우리 의료진도 환자분들에게도 좋다. 수술하신 분들에게 재발에 대해 설명하는 것이 너무 어렵고, 저도 10년 동안 이 일을 했지만 여전히 어렵다. 오늘도 폐암 수술하고 머리로 재발된 분이 있었는데, 한참 남아 계시다 울고 가시면 마음이 정말 안 좋다. 검사했을 때 "깨끗합니다."라고 하면 진료가 행복하게 끝나는데, 한 분이 재발됐다고 하면 뒤에 다른 환자분들도 영향을 받아서 현장에 있는 전문의 입장으로서는 한 분이라도 재발이 안 됐으면 한다.
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