심평원의 '전문심사'‥대상 선정 및 도입·유지·퇴출 유연해질까

전문심사, 건보 재정 보호 및 의료서비스의 의학적 타당성과 진료의 질 담보
대상 선정 과정 복잡해 업무체계 개선 필요‥요양기관 이해 높도록 투명한 절차도 요구

박으뜸 기자 (acepark@medipana.com)2024-01-05 11:45


[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 건강보험심사평가원의 중추적인 업무 중 하나인 '전문심사'는 건강보험 재정을 보호하는 역할 뿐 아니라 의료서비스의 의학적 타당성과 진료의 질을 담보한다.

하지만 모든 청구 물량을 전문심사하는 것은 불가능하기 때문에 대상을 선별하는 과정이 중요하다.

심평원의 전문심사는 연 2회의 정기 분류로 대상기관을 선정하고, 전문심사가 필요하다고 판단될 때는 수시 분류로 요양기관 단위, 명세서 단위, 행위·약제·치료 재료 등의 항목 단위를 선정하고 있다.

현재 전문심사 대상은 해마다 증가해 심사 업무 부담이 가중되고 있다. 또한 대상 선정 과정이 복잡해 요양기관 및 심사 담당자 등 관련 이해관계자들이 쉽게 이해할 수 있도록 업무체계를 개선이 요구되고 있다.

전문가들은 전문심사 대상 선정을 위한 원칙을 수립하고 전문심사 대상의 도입·유지·퇴출에 관한 의사결정이 필요한 때라고 입을 모았다.
 
건강보험심사평가원의 '전문심사 대상 선정 기준 및 운영체계 개선 방안' 연구보고서에 따르면, 전문심사는 전체 명세서를 선별해 집중 심사하는 업무 영역이다.

연구팀은 "전문심사 업무는 심사를 통한 조정 실적의 확보로 건강보험 재정을 보호하는 것이 1차적인 핵심 목표다. 전체 청구금액의 상당 부분을 전문심사가 담당하고 있기 때문에 심사 결과가 사례별로 누적돼 새로운 급여기준이 수립되거나, 전산 점검으로 적용될 수 있는 양적 기준을 수립하는 등 2차적인 업무의 효과가 상당하다"고 평가했다.

이러한 전문심사는 그 결과가 요양기관에 확산·공유돼 향후 조정이 발생할 위험이 큰 영역은 사전에 예방하도록 하는 역할도 맡는다.

다만 예방적 기능이 작용하기 위해서는 요양기관에서 전문심사 대상 선정 과정에 대한 이해와 공감이 필수적이다.

현재 전문심사 대상 선정 과정은 정기 분류와 수시 분류, 기관 단위와 건 단위로 구성돼 있으며, 대상을 선정함에 있어 고도화된 통계적 방법론과 함께 심사 일선에서 발견된 여러 사례가 활용되고 있다.

그러나 막대한 청구량을 선별하기 위해서는 일관된 원칙 하에서 전문심사 대상을 선정해야 하며, 요양기관 담당자와 심사 업무 일선의 담당자가 모두 이해할 수 있을 정도로 절차가 간결해야 한다는 조언이다.

보다 구체적으로 살펴보면 전문심사 대상 선정은 정기 분류, 수시 분류로 나뉘어 있다.

정기 분류는 과거 심사 완료된 청구명세서의 양적 분석과 다차원적 분석 시스템(MDM 시스템)을 통해 기관 단위로 선별된다. 수시 분류는 심사 관련 부서 등의 의견수렴과 함께 급여기준 관련 변경사항 발생 시 이뤄지며, 분류코드 단위의 항목이 선별된다. 더불어 신규 개설 및 폐업, 현지조사 실시 기관 등 기관 단위의 전문심사 대상 선정도 이뤄지고 있다.

그렇지만 현재 전문심사와 관련해 공통적으로 적용 가능한 원칙이 부재한 상태다.

기관과 항목 발굴 시 전체를 아우르는 대원칙은 '건강보험 재정 위해 가능성'이라 볼 수 있으나 어떤 사유로 위해 가능성이 있다고 판단하는지 세부 기준이 열거식으로 수립돼 있지 않다.

아울러 전문심사 대상 선정 시 주로 양적 분석 결과가 참조되고 있으나, 모델링에 사용되는 변수 및 영향 정도를 수치화해 중재 대상이 요양기관에 설명하기에는 복잡했다.

이와 같은 문제점을 해결하기 위해서는 어떤 원칙에 따라 대상을 선정하는 과정을 구성할 것이며, 과정상 양적 분석을 수행한다면 어떤 원칙이 과정에 대입되는지 설명이 가능해야 한다.

연구팀은 각 업무단계에 적용될 원칙과 요양기관 및 심사 일선의 담당자가 모두 이해할 수 있도록 투명한 절차를 권고했다.

따라서 연구팀은 일관된 대상 선정을 위한 원칙들을 ① 건강보험 재정에 잠재적 위해가 되는 문제 발생 위험이 큰 영역 ② 다른 심사자 또는 외부 기관으로부터 제보 ③ (상대적 또는 절대적으로) 높은 이용량 ④ (상대적 또는 절대적으로) 높은 비용 ⑤ 이용량과 비용의 급격한 변화 ⑥ 심사에 투입되는 자원 대비 효과 ⑦ 심사를 통해 발견된 교정 내용을 공급자에게 교육하고 전산점검 또는 전산심사로의 선순환 가능성으로 정의했다.

그리고 연구팀은 단면 분석과 종적 분석을 모두 실시해 전문심사 대상을 선정할 수 있도록 적용 가능한 양적 방법론에 따라 시나리오를 구성했다.

그 중 하나가 기관 단위 대상 추출은 상대지표와 절대지표를 모두 활용해 단면적 분포에서의 이상 기관을 1차 선정하고, 변화 추세가 계속 증가해 관리상한을 초과할 때는 전문심사 대상으로 편입되는 시나리오다.

항목 단위 대상 추출은 절대지표만을 활용해 연간 합계를 산출하고, 연간 합계 분포상 이상 항목을 선별하는 시나리오가 도출됐다.

연구팀은 "양적 분석 방법이 적용되기 전에 기존 전문심사 항목 중 건강보험 재정에 잠재적 위해가 되는 문제 발생 위험이 큰 영역은 미리 구분해야 한다. 문제 발생 위험이 큰 영역은 대표적으로 신규 개설 기관, 폐업 기관, 현지조사 대상 기관, 양적 분석이 가능한 지표가 산출되지 않는 진료 영역(한방 또는 치과), 민원 제보, 언론 보도로 인한 문제 기관 등이 있다. 항목 단위로는 법정전염병 명세서, 일투, 총투, 착오 청구 가능성이 높은 명세서 등이 대표적이다"고 말했다.

전문심사 대상 선정의 의사결정도 큰 틀이 마련됐다.

도입 단계에서는 전체 분석 대상에서 전건 전문심사 항목을 제외한 다음, 절대지표와 상대지표를 구해 높은 이용량과 비용, 급격한 변화를 관찰해 전문심사 후보 대상을 선정한다.

유지 및 제외 단계에서는 이후 조정 실적 및 절대지표와 상대지표의 단면 분포에서의 변화 추세를 관찰해 전문심사의 유지 및 제외 여부를 결정한다는 방향이다.

그러면서 연구팀은 "이 방식은 이상 기관과 이상 항목의 프로파일링과 동시에 조정 성과를 추적 관찰하는 장점이 있으나, 조정으로 재정 절감분을 예측하기 어렵다. 요양기관과 심사업무 담당자가 변화에 적응하는 시간도 필요할 것"이라고 예상했다.

특히 전년도 전문심사 물량과 근사치의 목표 물량을 정한 후, 기관 단위와 항목 단위의 대상을 선정해야 사업 변화의 충격을 최소화할 수 있다는 의견이다. 이와 함께 인력 증원, 업무량 증가, 조정 실적 등에 따라 대상 선정 기준은 유동적으로 바뀔 수 있다.

연구팀은 "해당 방식으로 선정된 대상을 일선에 적용하기 위해서는 심사 담당자의 이해도가 높아져야 한다. 전산 시스템 구축 및 심사자가 쉽게 인지할 수 있는 시각화를 준비해야 한다"고 말했다.

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