'기준' 벗어나면 항암제 요양급여 '불인정'‥"규칙은 규칙"

공고에 의한 급여인정기준에 해당되지 않으면 효과 있어도 불인정

박으뜸 기자 (acepark@medipana.com)2024-01-11 11:44


[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 급여기준이 마련된 이상, 규칙은 지켜야 한다.

건강보험심사평가원은 이 기준을 벗어난 투여는 요양급여로 인정할 수 없다고 밝혔다.

심평원의 '암종별 항암요법 인정여부' 사례 공개에 따르면, A씨(남/76세)는 악성흑색종 환자로 한국MSD의 '키트루다(펨브롤리주맙)'를 투여하던 중 식도암이 진단돼 수술을 계획했으나 뇌 전이가 새로 발견됐다.

A씨는 뇌 전이에 대한 방사선 수술(SRS, stereotactic radiosurgery)을 시행하고, 키트루다를 계속 투여했다.

A씨의 요양기관 진료기록 참조 시 해당 요양기관은 악성흑색종으로 인한 뇌 전이로 판단해 방사선치료(SRS)를 시행했고, 식도암은 definitive CCRT(확정적 동시항암화학방사선요법)를 계획한 것으로 확인됐다.

그런데 심평원 논의 결과, 악성흑색종에서 뇌 부위 소수진행(brain oligometastasis)으로 면역관문억제제 투여는 근거가 부족했다. 아울러 면역관문억제제 투여 중 뇌 전이는 질병진행으로 보는 것이 타당하다는 의견이다.

이에 심평원은 질병진행에 계속 투여된 키트루다의 요양급여는 불인정하기로 결정했다.

위암 환자 B씨(남/71세)는 수술 후 수술후보조요법으로 XELOX(capecitabine + oxaliplatin)를 투여했다. 그러나 3개월 후 림프절에 전이돼 고식적(palliative) 목적으로 'TS-1(tegafur+gimeracil+oteracil)+cisplatin' 요법을 투여했다.

그럼에도 질병진행이 확인돼 한국릴리의 '사이람자(라무시루맙)'+제넥솔(파클리탁셀)'로 변경 투여했다.

'암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에 의하면, 위암의 고식적(palliative) 목적의 라무시루맙+파클리탁셀 요법은 1차 요법으로 ‘플루오로피리미딘+플래티넘(시스플라틴, 옥살리플라틴)에 실패한 경우에 2차 요법(second-line)에 투여하도록 정하고 있다.

게다가 사이람자의 식품의약품안전처 허가사항 근거 논문인 RAINBOW 연구에서는 수술후보조요법 종료 후 4개월 이내 재발한 환자를 포함하고 있다. 

이 사례는 수술후보조요법 XELOX 투여 종료 3개월 만에 질병진행 된 것이다. 그리고 B씨에게 XELOX는 1차 치료에 실패한 약제로, 라무시루맙+파클리탁셀은 3차 요법(third-line)으로 투여한 것으로 보는 것이 타당했다.

심평원 관계자는 "B씨의 요양급여 신청을 공고 외 항암요법에 해당돼 불인정한다"고 말했다.

유방암 환자 C씨(여/63세)도 비슷한 사례다.

C씨는 선행화학요법(neoadjuvant) 목적으로 TCHP(퍼투주맙+트라스트주맙+도세탁셀+카보플라틴) 항암요법을 시행했다. 하지만 C씨가 수술을 거부한다는 사유로 한국로슈의 '허셉틴(트라스트주맙)'을 단독 투여했다.

현재 트라스트주맙 단독요법은 수술후보조요법(adjuvant)과 고식적(palliative)요법의 2차 이상(2nd-line) 투여로 정하고 있다.

심평원이 C씨의 사례를 논의한 결과, 대체할 수 있는 치료(국소치료, 호르몬제 투여 등)가 있어 의학적으로 트라스트주맙의 단독투여는 타당하지 않았다. 

C씨의 요양급여는 공고에 의한 급여인정기준에 해당되지 않으므로 불인정됐다.

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