교통사고 후 PTSD를 한방 치료로?‥근거 불충분하면 '불인정'

교통사고 후 한방 정신요법 자보 심사 신청 증가
'적정 진료'와 '의학적 타당성' 근거 있어야

박으뜸 기자 (acepark@medipana.com)2023-10-11 11:57


[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 교통사고 후 외상후스트레스장애(Post-traumatic stress disorder, PTSD)와 같은 이유로 정신과 진료를 받는 환자들이 많다.

최근 한방 정신요법과 관련해 자동차보험을 신청하는 환자 수도 늘어나고 있는데, 이에 대해 건강보험심사평가원은 근거가 충분하지 않다면 인정할 수 없다는 입장이다.

'자동차보험 진료수가에 관한 기준'(국토교통부 고시)에 따르면 교통사고 환자의 진료는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 보편·타당한 방법·범위 및 기술 등에 따라 행해야 한다.

아울러 건강보험 비급여 행위는 요양급여 대상에 대체 가능한 행위가 없거나 환자의 증상 및 질병의 정도에 따라 진료상 반드시 필요한 경우 사례별로 인정하고 있다.

또한 정신과 환자에게 한방 정신요법을 산정하기 위해서는 정신과적 조사 과정을 통한 정신질환의 진단이 선행돼야 하고, 진단의 근거, 치료의 적응증, 치료방법, 환자의 반응 및 평가 등 치료행위에 관한 내용을 진료기록부에 기록해야 한다.

최근 심평원은 교통사고 후 한방 정신요법에 대한 자보 심사 신청건에 대해 사례별로 인정 여부를 공개했다.

심평원이 공개한 보험인정기준 상세 내용에 의하면, A씨(여/41세)는 고속도로에서 트럭에 의한 후방 추돌로 외상후스트레스장애, 어지럼증 및 어지럼, 상세불명의 떨림, 자극과민성 및 분노, 심담허겁증, 상세불명의 수면장애 등을 호소했다.

이에 A씨는 한방 검사(맥전도검사, 경락기능검사) 2종 및 한방 정신요법(오지상승위치료법, 자율훈련법) 2종 치료를 받았다.

심평원이 A씨의 진료기록을 검토한 결과, 진단의 근거 및 기록이 충실해 한방 정신요법 시행의 타당성은 인정했다. 그러나 함께 시행된 한방 정신요법 2종은 보편타당한 진료로 보기 어렵다는 의견이다. 

따라서 건강보험 요양급여 목록에 등재돼 있는 행위인 오지상승위치료법만 인정하고 자율훈련법은 인정하지 않기로 했다. 그밖에 불안과 떨림 증상으로 자율신경계 상태와 맥파를 분석하기 위해 각각 시행한 한방 검사 2종은 모두 인정됐다.

B씨(9세 8개월)는 정차 중 후방 추돌로 심담허겁증으로 내원해 개인정신치료(이정변기요법)를 시행했다.

B씨의 경우 진단 및 치료행위에 대한 기록이 비교적 충실하고, 교통사고로 인한 심리적·정서적인 변화가 확인됐다. 이에 유·소아에게 심담허겁증으로 시행한 개인정신치료(이정변기요법)는 적정 진료로 판단됐다.

반면 좌측 발등을 승용차가 왕복해 지나가는 사고로 인해 외상후스트레스장애를 진료받은 C씨(남/70세)는 달랐다.

외상후스트레스장애는 일반적으로 외상성 사건에 노출 후 사건과 관련된 침습적 증상, 회피, 인지와 기분의 부정적인 변화, 각성과 반응의 심한 변화 등 관련 증상이 1개월 이상이어야 한다. 그리고 증상이 임상적으로 심각한 고통이나 사회적, 직업적, 다른 중요한 기능 영역에서 장해를 초래해야 진단될 수 있다.

C씨는 외상후스트레스장애 상병으로 진단 후 3주차부터 평균 주1회 내원해 1년 11개월째 개인정신치료(이정변기요법)를 시행했다.

심평원은 "진단의 근거 및 기록이 미비하고, 환자의 주호소 외 치료행위에 대한 기록이 전부 동일하므로 개인정신치료(이정변기요법)는 의학적 타당성이 확인되지 않아 인정하지 않는다"라고 결론냈다.

D씨(여/32세)의 사례도 비슷했다. 교통사고 후 외상후스트레스장애 상병으로 내원해 정신과적 개인력조사 및 개인정신치료(오지상승위치료법)를 시행한 사례다.

그런데 정신과적 개인력조사는 인적사항, 주증상, 현병력과 과거병력, 성격, 감각 및 인지상태/사고과정, 개인습관, 생체기능, 전형적인 일상생활, 체질적/팔강적 속성, 개인력/가족력, 평가, 문제점 순위를 구체적으로 파악하고 작성해야 한다.

하지만 D씨는 정신과적 개인력조사를 포함한 진단의 근거 및 기록이 미비했고, 치료 시간 및 환자의 반응·평가 등도 확인되지 않았다. 심평원은 동 건을 의학적 타당성이 확인되지 않는다는 이유로 불인정했다.

E씨(남/64세)는 정차 중 후방추돌 이후 급성 스트레스 반응 상병으로 수상 16주에 내원해 개인정신치료(경자평지요법, 이정변기요법)를 시행한 사례다.

다만 교통사고와 급성 스트레스 반응 진단 시점이 부합하지 않았으며, 급성 스트레스 반응으로 진단하고 시행한 개인정신치료(경자평지요법, 이정변기요법)는 의학적 타당성이 확인되지 않아 불인정됐다.

한편, 자동차 보험 진료수가 심사는 일부 의료기관과 환자의 도덕적 해이, 의료기관과 보험사의 진료비 분쟁, 보험금 누수 개선을 위해 2013년 7월부터 심평원으로 일원화됐다.

그런데 2014년 이후 1인당 자동차보험 진료비 및 한방 진료비가 오히려 급증하는 현상이 나타났다. 자동차보험 양방 진료비는 감소 추이를 보였으나, 첩약·약침술 등 비급여 비중이 높은 한방 진료비는 2018년 7139억 원에서 2022년 1조4636억 원으로 약 105% 증가했다.

급격한 한의과 진료비 상승을 관리하기 위해 심평원은 심사 기능 강화, 지침 정비 및 심의사례 공개 확대 등을 조치했다.

2021년부터는 전담부서 신설을 통해 현지확인심사를 시행하고 있다. 자동차보험 현지확인심사는 건강보험에서의 급여 진료비 및 비급여 영역(상급병실료 차액, 첩약, 약침술 등)의 자동차보험 진료수가를 기준으로 이뤄진다.

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