SMA 치료제 '스핀라자·에브리스디'‥10월부터 급여 기준 완화

무증상 환아 및 18세 이전 증상 발현 환자까지 적용 기준 확대
CHOP-INTEND, RULM, CHOP-INTEND, CHOP-ATEND 평가 척도 추가
개선 또는 개선 후 유지 2회 입증 못하면 중단‥청소년기는 잠재적 효과 고려

박으뜸 기자 (acepark@medipana.com)2023-09-22 11:50


[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 척수성 근위축증(Spinal Muscular Atrophy, SMA) 치료제 바이오젠 코리아의 '스핀라자(뉴시너센)'와 한국로슈의 '에브리스디(리스디플람)'가 10월 1일부터 급여 확대 및 신규 등재된다.

오래도록 SMA 환자들은 스핀라자의 급여 확대를 요구해 왔고, 신규 등재를 노리는 에브리스디는 스핀라자의 급여 기준 설정이 중요했던 상태다.

보건복지부는 이와 같은 내용이 담긴 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제) 일부개정고시안'을 행정예고했다.

기존 스핀라자의 급여 기준은 5q 척수성 근위축증 환자로서 1)5q SMN-1 유전자의 결손 또는 변이의 유전자적 진단 2) 만 3세 이하에 SMA 관련 임상 증상과 징후 발현 3) 영구적 인공호흡기주1를 사용하고 있지 않는 경우를 모두 만족해야 했다.

그런데 개정된 급여 기준은 5q SMN-1 유전자의 결손 또는 변이의 유전자적 진단이 확인된 5q 척수성 근위축증 환자로서 1) 증상 발현 전이라도 SMN2 유전자 복제수가 3개 이하이며 치료 시작 시점 생후 6개월 미만인 경우 2) SMA 관련 임상 증상과 징후가 발현된 Type 1~Type 3 이며 영구적 인공호흡기를 사용하고 있지 않은 환자 중 어느 하나에 해당하는 경우로 완화됐다.

인공호흡기는 1일 16시간 이상, 연속 21일 이상 인공호흡기를 사용하는 경우이다. 폐렴 등 급성기 질환으로 인해 인공호흡기를 일시적으로 사용하는 경우는 영구적 인공호흡기를 사용하는 경우에서 제외한다.

그동안 성인 SMA 환자들은 만 3세 이하의 발병 사실을 입증하기 어렵다고 호소해 왔다.

만 3세 이전에 증상이 발현했더라도 병원에 가지 않았을 경우, 병원이 폐업해 진단 기록이 소실된 경우, 성인이 돼 만 3세 이전의 진단 기록을 찾을 수 없는 경우 등은 방법이 없었다. 이미 호주, 일본, 유럽 등 해외 다수의 국가에서는 스핀라자의 급여 기준을 보편적으로 모든 환자 또는 만 18세 이하에서 발병한 경우까지 포함하고 있다.

다행히 복지부는 국내·외 허가사항, 교과서, 임상진료지침, 임상연구 문헌, 관련 학회 의견 등을 고려해 무증상 환아 및 18세 이전 증상 발현 환자까지 적용 기준을 확대했다.

더불어 스핀라자는 도입용량(4회) 투여 후 5회 투여 전, 이후 매 투여 전에 임상평가(발달단계, 운동기능, 호흡기능 등)를 실시해야 한다. 직전 평가시점과 비교해 운동기능의 유지 또는 개선을 2회 연속 입증하지 못하거나, 영구적인 인공호흡기 사용이 필요한 경우 투여가 중단된다.

이와 관련해서도 사전 승인 신청 시 평가 결과를 제출하는 내용이 추가됐다. 의학적으로 필요한 경우 환자의 운동기능을 확인할 수 있는 객관적인 자료 제출 가능하며, 위원회에서 운동기능평가, 비디오 기록 등의 추가 자료를 요청할 수 있다.

무엇보다 우리나라는 SMA에서 대근육의 운동만을 평가하는 HINE-2, HFMSE, 단 두 개의 척도만을 사용해 왔다.

HINE-2는 24개월 미만 1형 환자의 운동 기능을 측정하기 위해 고안된 척도로, 잡기, 고개 가누기, 구르기, 걷기 등의 항목으로 구성돼 있다. HFMSE의 경우 후기 발병형인 2, 3형 환자의 운동 기능 측정을 위해 고안된 평가 도구로 앉기, 걷기, 계단 오르기 등의 항목으로 구성돼 있다.

하지만 SMA의 특성상 대근육 발달이 어렵고, 특히 1형은 대부분 와상 환자이다. 그렇지만 HINE, HFMSE 모두 대근육 위주의 기능에 집중돼 있어, 이미 퇴행을 겪은 중증 환자나 성인 환자의 경우 1점 상승도 쉽지 않다는 문제가 있다.

또한 24개월 이상 1형 환자의 경우 국내에 해당되는 척도가 없다. 그럼에도 중증도를 고려하지 않고 HFMSE를 무리하게 적용해 왔다.

이러한 제한적인 평가 척도 탓에 스핀라자를 투약하다가 중단해야 하는 환자들이 늘어났다.
 

이번 개정에서는 이 의견도 반영돼 평가 도구가 별도로 추가됐다. 운동기능은 환자의 연령, 상태 등을 고려해 생후 24개월 이하는 ① CHOP-INTEND ② HINE-2, 생후 24개월 초과는 ① HFMSE, ② RULM, CHOP-INTEND, CHOP-ATEND로 정리됐다.

①은 주평가도구(필수) ②는 보조평가도구(필요시)로 했으며, 생후 24개월 초과인 경우 HFMSE를 주평가도구 원칙으로 하되, 보조평가도구로서 RULM을 사용할 수 있다. non-sitter 환자인 경우 CHOP-INTEND(만5세 미만까지), CHOP-ATEND를 사용할 수 있다.

운동기능 평가도구의 전환이 필요한 경우 전환 시점 이후로는 두 가지 운동기능 평가 결과를 3회 동안 중복해 제출토록 했다.

중단 기준도 구체화됐다. 운동기능의 '개선(이 약 치료 시작 전의 운동기능평가와 비교) 또는 개선 후 유지(의학적 판단이 필요한 사항으로 건강보험심사평가원장이 정하는 위원회 결정에 따름)'를 2회 연속 입증하지 못하는 경우다. 이 중 신경발달이 지속되는 청소년기(만18세 이하)까지는 잠재적인 효과를 고려해 위원회에서 판단토록 했다.

개선이란 운동기능평가도구별 임상적으로 의미있는 개선(Minimal Clinically Important Difference)을 의미한다. ① HINE-2: kick 점수 2점 이상 증가하거나 그 외 항목(voluntary grasp 제외)에서 1점 이상 증가 ② CHOP-INTEND(CHOP-ATEND); 총점 4점 이상 증가 ③ HFMSE: 총점 3점 이상 증가 ④ RULM: 총점 2점 이상 증가로 구분됐다.

2020년 11월 국내 허가된 에브리스디는 스핀라자의 급여 기준이 정리되기까지 마냥 대기해야 했다.

2022년 국정감사에서 에브리스디 급여 지연과 관련해 심평원은 "스핀라자의 급여 기준 확대 논의를 선행한 후에 동일한 기준으로 에브리스디의 급여 등재까지 함께 안건 상정하겠다"는 입장을 밝힌 바 있다.

결과적으로 스핀라자 급여 확대가 확정되면서, 많은 환자들이 염원하던 에브리스디의 급여도 해결이 됐다. 에브리스디는 스핀라자 급여 기준과 동일하다.

스핀라자는 척수강 내 주사요법으로 투약되는데, 이를 시행할 수 없는 환자들의 경우 에브리스디의 급여 적용만을 기다려 왔다.

그도 그럴 것이 에브리스디는 경구용 액상형 제제다. 에브리스디는 권장 용량에 해당하는 제제를 1일 1회 경구 복용하며 가정에서 자가 투여가 가능하다.

척수성 근위축증 환자는 척추를 지탱하는 근육의 약화로 인해 척추측만증을 겪을 확률이 높은데, 척추가 변형된 환자들은 척수강 치료법의 적용이 어려울 수 있다. 1형 및 2형 환자의 경우 유아기 초기부터 60~90%의 환자에서 척추측만증이 발병하는 것으로 보고되고 있으며, 3형 환자의 경우 걷지 못하는 약 50%의 환자에서 발병하는 것으로 알려져 있다.

그런 점에서 에브리스디는 장점이 있다. 경구 투약은 기존 척수강 내 주사 치료 시 발생했던 입원, 내원과 관련된 추가적 직접 의료 비용이 절감된다. 그리고 수반되는 학업, 직장의 중단, 교통 비용, 간병 등 간접 의료 비용 부담도 감소시켜 보험 재정 및 사회 경제적 부담을 절감하는 효과를 낼 수 있다.

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