심평원의 '자율점검제'‥'예방 효과'는 있지만 '미통보 기관'에는 미미

'부당청구 예방형 자율점검제', '요양급여비용 자율점검제'‥직·간접적 예방 금액 상당
미통보 기관에 대한 행태 교정이나 경찰 효과는 부족‥"자율적 시정 기회 확대"

박으뜸 기자 (acepark@medipana.com)2023-12-14 06:05


[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 2021년 10월부터 시작된 '부당청구 예방형 자율점검제 시범사업'이 순항 중인 것으로 드러났다.

해당 시범사업을 통한 재정 절감 효과는 뛰어났다.

그러나 아쉬운 점은 있었다. 미통보 기관에 대한 '감시 효과'는 크지 않은 것으로 나타났기 때문이다.

건강보험심사평가원에 따르면 부당청구 예방형 자율점검제 시범사업은 '부당청구 개연성'이 높은 기관에 자율 시정 기회를 우선 제공하고, 미개선 기관에 한해 기존 자율점검을 실시하는 제도다.

2021년부터 현재까지 2개 항목에 대해 2773개소를 점검했고, 약 100억 원의 직·간접적인 재정 절감 효과가 보고됐다.

보다 구체적으로 살펴보면, 2021년 10월 1차로 '정맥 내 일시주사'에 대한 자율점검이 있었다. '수액제 주입로를 통한 주사(KK054)' 시행 후 동 건으로 착오 청구하는 사례가 다수 보고돼 왔다.

이후 2022년 8월부터는 '관절천자-치료목적'에 대해 점검이 있었다. 관절천자-치료목적은 약물 주입 또는 배액이 있는 경우 산정하나, 없는 경우에도 동 건으로 착오 청구하는 사례가 다수 있었다.

심평원은 점검 결과에 대한 보다 객관적인 평가와 발전 방향 도출을 위해 올해 3월부터 '효과 측정 연구'를 실시한 바 있다. 전반적으로는 긍정적으로 평가됐으나, 미통보 기관에 대한 관리가 요구됐다.

최근 전문기자협의회와 만난 심평원 공진선 업무상임이사는 "부당청구 예방형 자율점검제 시범사업은 재정 절감 효과 뿐만 아니라 의료계 인식 또한 긍정적으로 확인됐지만, 미통보 기관에 대한 경찰 효과가 크지 않은 것으로 나타났다"고 말했다.

이에 그는 "향후에는 연구 결과를 반영해 요양기관에 자율적 시정 기회를 확대·제공하고, 소통을 기반으로 한 의료계의 주도로 요양기관 사전 예방 활동을 적극 지원하겠다"고 덧붙였다.

이와 비슷하게 심평원은 2018년 11월부터 '요양·의료급여비용 자율점검제'도 실시하고 있다.

심평원이 요양기관에 부당청구 가능성을 인지하고 요양기관에 통보하면, 요양기관이 자체 점검 후 그 결과를 심평원에 제출하고 '부당 청구금액을 반납'하는 제도다.

심평원은 2018년 11월부터 현재까지 45개 항목에 대해 5173개소를 점검했고, 이에 따른 직·간접적 예방 금액도 상당한 것으로 보고됐다.

2021년 심평원은 '요양급여비용 자율점검제도 도입 효과' 보고서를 발표한 바 있다. 이는 2017년 12월부터 2019년 12월까지 2년 동안 실시된 총 17개의 자율점검제 항목에 대해 효과 분석을 수행한 연구다.

연구 결과, 심평원은 2017년 12월 이후 시범사업부터 본사업까지 총 1451개 기관을 통보·점검했고, 직접적 환수금액은 169억 원에 이르는 것으로 나타났다. 직접적 예방 금액은 자율점검제 시행을 통해 환수된 금액이다.

자율점검제 시행 후 간접적 예방 금액은 1개월 당 13억 9000만 원의 재정이 절감됐고, 이를 1년으로 환산할 경우 약 166억 1000만 원이 예방된 것으로 추정된다.

다만 취지와는 다르게 여전히 요양기관에서는 요양급여비용 자율점검제도를 '행정 조사'로 인식하는 경우가 있었다.

따라서 시정할 수 있는 기회를 제공함으로써 불필요한 현지조사를 줄인다는 제도의 취지를 거듭 홍보해야 한다는 조언이 이어졌다.

아울러 해당 자율점검제도 역시 미통보 기관에서는 의료공급자의 자율적인 청구 행태 교정이 미미하다는 의견이 있어, 제도의 질적 향상이 요구된다.

공 이사는 "요양급여비용 자율점검제도 운영 결과 부당청구 환수액은 더 늘어났다. 이는 요양기관의 긍정적 인식과 데이터 기반 실효성 있는 자율점검 항목 발굴·선정이 주요 요인이라고 생각한다"고 말했다.

이어 그는 "앞으로도 고의성 없는 착오에 의한 부당청구는 요양기관 스스로 개선하도록, 의료계 소통 기반 제도 홍보와 수가 기준 교육, 단순·반복 부당청구 사례 공유 등을 확대하겠다"고 약속했다.

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