NMOSD 약제 급여 확대됐지만…기준 막혀 질환 재발 못 막아

잦은 재발로 비가역적 실명·하반신 마비 초래하는 NMOSD  
90% 이상 재발 막아줄 치료제 급여됐지만 기준 '깐깐'
김호진 교수 "1차로 리툭시맙 쓸 수 있도록 급여기준 개선해야"

최성훈 기자 (csh@medipana.com)2024-05-08 11:58

[메디파나뉴스 = 최성훈 기자] 시신경 척수염 범주질환(NMOSD) 허가 치료제들의 잇따른 건강보험 급여 적용에도 임상현장에선 볼멘소리가 나오고 있다. 

까다로운 급여조건으로 인해 NMOSD에서 '사후약방문'식 처방이 이뤄지고 있다는 이유에서다. 

NMOSD는 단 한 번의 재발로도 영구 장애로 이어질 수 있는 만큼, 근본적인 재발 관리가 필요하다는 지적이다. 

8일 관련업계에 따르면 NMOSD 허가 치료제인 한국아스트라제네카 '솔리리스(에쿨리주맙)'와 한국로슈 '엔스프링(사트랄리주맙)'에 대한 급여기준 확대 의견이 제기됐다. 

NMOSD 환자, 3년 내 발병 확률 90%

NMOSD는 말 그대로 시신경과 척수에 염증이 생기는 자가면역 희귀질환이다. 항아쿠아포린-4(항AQP-4)에 대한 항체가 생길 경우 보체를 활성화시켜 비가역적인 실명과 하반신 마비를 유발시킨다. 

더 큰 문제는 신경학적 이상을 동반하는 재발 위험이 높은 질환이라는 것. 

국립암센터 신경과 김호진 교수는 "NMOSD가 발병한 환자는 1년 이내 재발위험이 60%, 3년 이내에는 발병 확률이 90%까지 높아진다"면서 "치료하지 않으면 첫 발병 후 5년 이내 환자 절반은 휠체어를 타거나 실명을 하게 된다"고 말했다.  

그럼에도 이 질환은 1894년 처음 정의된 이래 1세기가 넘도록 정복하지 못했던 병이었다.

치료 단서가 풀린 건 2004년. 시신경과 척수의 수분 통로를 표적으로 하는 NMO-IgG를 발견하게 되면서다. 

그 결과 2020년에는 NMOSD의 재발을 막는 치료제가 세 개나 글로벌 허가를 받게 됐다. 

김 교수는 "1세기 넘게 질환명도 모르던 질환이 15년 만에 치료제까지 나온 사례는 의학 역사상 없었다"면서 "현재는 신경계 회복을 돕는 급성기 치료와 근본적으로 재발을 막는 장기적인 면역억제치료가 활용되고 있다"고 설명했다.  
 
국립암센터 신경과 김호진 교수.
엔스프링·솔리리스, NMOSD서 3·4차 치료 급여

실제 솔리리스와 엔스프링은 NMOSD 환자서 높은 무재발률을 입증했다. 

임상에서 솔리리스는 치료 48주차에 98%의 무재발률을 확인한 데 이어 197주차(3.7년)에 94.4%의 무재발률을 보였다.

엔스프링은 면역억제제와의 병용치료 48주차와 96주차에서 무재발률 92%를 기록했다.

이에 엔스프링은 지난해 12월 NMOSD 허가 신약 중 최초로 3차 치료제로서 급여 적용을 받았다.  

항아쿠아포린-4(AQP-4) 항체 양성인 성인 시신경척수염 범주질환 환자 중 ▲최근 2년 이내 적어도 2번(최근 1년 이내 1번 포함)의 증상 재발 ▲리툭시맙(Rituximab) 주사제의 급여기준에 적합해 3개월 이상 해당 약제를 투여했음에도 증상 재발이 있거나 부작용으로 투여를 지속할 수 없는 경우 ▲엔스프링 투여 시점에 확장 장애 상태 척도(Extended Disability Status Scale, EDSS) 점수 ≤ 6.5인 경우를 모두 만족해야 한다. 

솔리리스도 지난 4월부터 NMOSD에서 4차 치료로 급여 적용을 받으며 시신경 척추염 범주질환의 치료 기회를 확대했다. 

항아쿠아포린-4(AQP-4) 항체 양성인 성인 시신경척수염 범주질환 환자 중 ▲최근 1년 이내 최소 2번의 증상 재발 또는 최근 2년 이내 최소 3번(최근 1년 이내 1번 포함)의 증상 재발 ▲리툭시맙 주사제나 사트랄리주맙 급여기준에 적합해 3개월 이상 해당 약제를 투여했음에도 증상 재발이 있거나 부작용으로 투여를 지속할 수 없는 경우 ▲솔리리스 투여 시점에 EDSS 점수 ≤ 7을 모두 만족해야 한다.
"치료 차수 앞당겨야 의료 비용 부담↓" 
    
그럼에도 임상현장에서는 현 급여 정책으론 NMOSD 재발을 근본적으로 막을 수 없다는 지적이다.   

회복이 어려운 재발을 여러 차례 겪어야만 하는데다 재발 위험을 최소화하기 위해 경제적 부담을 감수하면서 리툭시맙을 비급여로 치료받던 환자들은 급여 대상에 제외되는 등 한계가 존재하기 때문이다. 

따라서 현행 급여기준을 개선할 필요가 있다고 했다. 1차 치료로 리툭시맙을 사용한 뒤, 엔스프링과 솔리리스 치료 차수를 각각 일보 전진하는 방식으로다. 

현행 NMOSD 급여기준에서 1차 치료는 아자티오프린, 2차 치료는 리툭시맙을 사용하도록돼있다. 

김 교수는 "연구 결과 NMOSD 환자에게 1차로 아자티오프린과 2차로 리툭시맙을 투여하면 평균 연간 직접 의료비용은 1차 리툭시맙 사용 시보다 3배 가까운 비용이 든다"면서 "소잃고 외양간 고치기는 없어야 한다"고 말했다. 

이어 "미국은 모든 NMOSD 약제를 1차 치료로 자유롭게 선택 가능하다. 그래서 현지에서는 NMOSD로 응급실 콜이 없다고 하더라"라며 "유럽이나 일본 역시 가이드라인에 따라 리툭시맙을 포함한 세 가지 허가 약제를 쓰고 있다"고 덧붙였다. 

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