[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 국민건강보험공단이 2025년도 요양급여비용 계약(수가협상)에 활용될 '환산지수' 개선 연구에 돌입한다.
하지만 이전에 공단이 제시한 4가지 개선 모형을 그대로 담고 있어, 공급자 단체의 불만을 잠재울 수 있을지는 미지수다.
올해 이뤄진 2024년도 요양급여비용 계약은 많은 시도가 있었지만 결국은 '되풀이'라는 평가를 받았다.
공급자 단체는 지속적으로 수가협상 조정 모형의 개선과 가입자-공급자의 소통을 강조하고 있다.
건보공단도 기존 SGR모형의 한계에 공감했다. SGR모형을 만든 미국조차 해당 모델을 폐기한 상태.
그동안 SGR모형은 매년 수가협상 때마다 공급자에게 불리하게 작용되고 있다는 비판을 피하기 힘들었다.
SGR모형은 기준년도부터 당해연도까지 목표진료비와 실제진료비를 각각 합산해 비교함으로써 진료비 목표를 수립하는 누적 개념의 모형이다. 진료비 목표치를 정하고 실제치를 목표치에 근접시킬 수 있도록 환산지수를 조정한다. 실제치가 목표치보다 높으면 환산지수를 인하, 낮게 나올 경우 인상하는 방식이다.
문제는 적용기준 시점에 따라 환산지수 값의 격차가 발생할 수 있으며, 장기간 사용하는 경우 과대 또는 과소 편향의 우려가 있다.
이에 2024년 수가협상에서 공단은 1. SGR개선 모형 2.GDP증가율 모형 3. MEI증가율 모형 4. GDP인상률과 MEI증가율 연계 모형 등 4가지를 제시했다.
그러나 공급자 단체들은 큰 변화를 체감하기 어려웠다고 꼬집었다.
따라서 건보공단은 환산지수 모형에 대한 개선을 약속했고, 이에 대한 방향이 최근 공개됐다.
건보공단은 2025년도 요양급여비용계약 활용을 위한 환산지수 산출 결과 제시 및 산출모형과 요양급여비용계약 제도 전반에 대한 발전 방향을 모색한다고 밝혔다.
건보공단의 '2025년도 환산지수 산출 및 개선방안' 연구용역 제안요청서에 따르면, 이번 연구는 객관적인 환산지수 산출로 요양급여비용계약의 신뢰성 및 수용성 확보, 행위유형별 수가 불균형 해소가 목적이다.
이를 통해 환산지수-상대가치점수 연계 등 개선 방안이 마련될 수 있을지 기대가 모아지고 있다.
구체적으로 연구 내용을 살펴보면, 환산지수 산출 모형을 활용한 2025년도 환산지수 산출 및 비교·분석이 이뤄진다.
여기서 건보공단은 1. SGR개선 모형 2. GDP증가율 모형 3. MEI증가율 모형 4. GDP-MEI연계 모형 등 '2024년도 환산지수 연구'에서 제시된 개선 모형을 그대로 활용한다.
2022년 대비 2023년 분석 및 산출을 포함해 상대가치점수 변화율을 살펴보고, 거시지표를 활용한 개선 모형(MEI증가율 모형, GDP증가율 모형 등)에서 변별력 있는 유형간 순위·격차 적용 방안이 도출될 전망이다.
그리고 시의성, 대표성 등을 고려해 MEI(인건비, 관리비, 재료비) 산출에 활용되는 거시지표의 적절성 검토 및 개선안이 제시된다.
의료기관 유형별 진료비 추이 분석과 진료비 증가의 기여도(가격요소, 진료량 요소 등)도 분석 내용에 포함된다.
특히 환산지수-상대가치점수를 연계한 중·장기(5개년) 로드맵 및 평가 방안도 연구된다.
이와 관련 공단은 연도별 의과 유형(병·의원 등)의 적정 차감재정 규모를 산출한다. 이는 환산지수 인상으로 인한 재정 중 수가불균형 완화를 위해 상대가치점수 조정에 사용할 재정이다.
환산지수-상대가치점수 연계에 따른 진료비 영향도 분석 대상이다. 평가대상(의과 행위유형별, 의료기관 유형·종별), 평가지표(재정투입 항목의 진료비 증가 등), 평가방법(청구자료 분석 등) 등이 마련된다.
건보공단 급여혁신실 관계자는 "환산지수 산출의 객관적 근거 마련으로 이해관계자 수용성 제고와 행위유형별 수가불균형 해소를 위한 수가결정구조 개선 및 환산지수 역할을 강화할 수 있을 것"이라고 기대했다.
이어 그는 "해당 연구는 기초 자료로써 2025년도 요양급여비용 계약의 근거 자료로 활용 및 요양급여비용계약제 및 수가 구조 운영 방식 개선 시 참고·반영할 예정이다"고 말했다.
반면 공급자 단체는 매년 고질적으로 되풀이 되고 있는 불합리한 수가협상을 종식하고 상호 동등한 위치에서 공정한 협상이 진행될 수 있도록 해야 한다고 촉구하고 있다.
현재 공급자 단체는 공단 재정운영위원회에 참여하지 못하고 있다. 더불어 위원회에서 결정한 밴딩 규모에 대한 객관적 근거가 없고, 공단이 제시한 최종 인상률로 정책이 결정되고 있어 협상 결렬 시 패널티가 공급자 단체에만 있다는 입장.
또한 매년 이뤄지는 환산지수 관련 연구가 수가협상에서 밴드와 인상률 순위 등에 활용되는 만큼 가입·공급자·전문가·공익으로 구성된 제도발전협의체에도 충분히 공유돼야 한다는 의견이다.
이에 대해 정기석 이사장은 기자들과 만난 간담회에서 "협상 당사자인 의약계 대표(공급자)가 재정운영위원회에 참여하기 위해서는 건보법 개정이 필요한 사안이다. 가입자 대의기구인 재정위원회가 건강보험사업 재정운영 전반에 관한 사항을 결정하는 의결기구임을 고려할 때, 단시일 내에 법 개정은 어려울 것"이라고 말했다.
다만 이런 상황을 고려해 공단은 현행 법령 체계 내에서 수가밴드 결정전에 공급자가 재정소위원회에 의견을 개진할 수 있도록 소통 간담회를 지속 실시하겠다고 정리했다. 아울러 제도발전협의체를 통해 공급자와 가입자 간 소통을 확대하겠다고 답변했다.
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