심평원, 의료계 소통 집중…심사절차 효율화·정확성 제고

25일 건강보험심사평원 심사운영실 전문기자단 간담회
불필요한 심사자료 대폭 축소…요양기관 행정부담 완화
심사 조정 사유 명확화…의료기관 혼선 줄일 터
선별집중심사, 체계적 가이드라인 도입 추진 예고

김원정 기자 (wjkim@medipana.com)2025-03-26 06:00

(왼쪽부터) 건강보험심사평가원 안유미 심사운영실장, 강중구 원장. 사진=김원정 기자
[메디파나뉴스 = 김원정 기자] 건강보험심사평가원이 의료계와의 소통을 강화하고 진료비 청구 심사 절차를 보다 효율적이고 과학적으로 개선해 나갈 방침이다. 특히 불필요한 심사자료 제출 부담을 줄이고, 심사의 정확성을 높여 잘못된 진료 관행을 바로잡는 데 초점을 맞추고 있다. 이를 위해 심사자료 목록을 대폭 축소하고, 심사 조정 내역을 명확히 하는 등 제도 개선을 추진 중으로 확인된다.

25일 건강보험심사평가원 강중구 원장과 안유미 심사운영실장은 심사운영실 전문기자단 간담회를 통해 이 같이 밝혔다.

심사운영실은 상급종합병원 심사를 담당하고 있으며, 지역본부에서는 종합병원과 의원까지 모든 기관을 심사하고 있다. 심사운영실에서 이러한 심사의 총괄업무를 하고 있다.

강중구 원장은 "지난해에 약 700개 이상의 요구사항이 들어왔다. 그래서 이를 선별해서 지난해 일부 추진했고 올해도 추진할 예정"이라며 "새로운 심사방법도 개척해야 되겠지만, 보다 정확하고 과학적으로 심사가 이뤄져서 잘못된 진료나 진료형태를 바꾸느냐가 더 중요하다고 본다. 그런 방향으로 나아가려고 하고 있다"고 강조했다.

심사 속도나 절차도 보다 효율화하는 부분을 지속할 방침이다. 

강중구 원장은 "의료기관에서 진료비를 청구할 때 필수적으로 제출해야 되는 심사자료가 너무 많다는 의견이 제기된다. 그래서 각 분야별 학회 등 의료계와 논의해 심사 시 준비서류를 필수적인 부분으로 줄여나가고, 앞으로 절차 등을 좀 더 간편하게 하도록 할 예정이다. 즉 심사 과정에서 문제로 지적된 부분을 상당 부분 정리했다"고 말했다.

안유미 실장은 이와 관련해 "심사운영실은 요양기관의 행정부담을 줄이기 위해 지난해 하반기부터 의료계 등 전문가들과 논의를 거쳐 요청 자료 목록을 축소, 통합, 삭제하는 등 심사 시 필요한 핵심 자료만 요청하도록 심사 참고자료 목록을 정비했다"고 소개했다.

그동안 진료기록지, 경과기록지, 마취기록지, 영상자료 등 많은 자료를 요청했으나, 이번 정비를 통해 요양기관에서 제출해야하는 필수 자료는 기존 430개 항목에서 221개 항목으로 절반 가량 축소됐다.
심평원은 심사조정내역서도 심사 조정 사유를 요양기관이 보다 명확히 알 수 있도록 개선 중이다.

안유미 실장은 "의료계 등에서 심사조정된 경우 사유가 불명확해 구체화가 필요하다는 의견을 제안해서 지난해는 체외순환막형산업요법, 경피적관상동맥중재술에 대한 심사조정내역서 55건을 개선했다. 올해는 뇌 MRI 촬영, 수면다원검사 등 임상현장에서 개선요구도가 높은 신경과 분야의 다빈도 조정 항목에 대해 심사 조정내역서를 개선할 예정"이라고 밝혔다.

기준이나 범위의 명확화를 통해 일선 혼란을 줄여나가려는 노력도 지속한다는 계획이다.

강중구 원장은 보존적 치료를 예로 들었다. 보존적 치료는 의료기관을 내원해 해당 질환으로 임상적 진단을 받고, 증상에 대한 진료의사의 처방에 따라 적극적으로 이뤄지는 약물치료, 물리치료, 주사치료, 한방치료를 의미하며, 자가 안정과 환자교육은 인정하지 않고 있다.

강 원장은 "보존적 치료 후 수술을 진행할 경우, 보존적 치료의 시작 시점을 언제로 할 것이냐, 집에서 아파서 약 먹은 것도 보존적 치료로 보느냐 등에 대해 그동안 신경외과학회, 정형외과학회 등과 논의를 했고, 결국 이에 대한 객관적인 부분이 있어야 된다고 판단했다. 이에 병원에서 치료받는 기간, 그것도 몇 개월인지 범위를 명확히해서 갈등을 줄일 것"이라고 언급했다.

또 "선별집중심사는 앞으로 항목 하나마다 어떻게 조정할 것인지를 보다 확실하게 할 것이다. 현재는 선별심사 중에 15항목이 문제가 되고 있다. 그런데 다 깎겠다는 것이 아니다"라고 짚었다.

이어 "실질적으로 임상치료를 하다보면 검사 15종 넘을 수 있다. 그런 것에 대해서는 뭐라고 하지 않는다. 주상병, 부상병, 감별진단을 통해 약 20-30개를 써넣으면 어마어마한 검사가 뒤따라간다. 그에 대한 실재적인 근거가 있는지를 따져볼 것이다. 그래서 체계적인 가이드라인을 만들 것이고, 이를 통해 필요한 검사만 할 것으로 본다"고 했다.

아울러 선별집중심사 항목은 집중적으로 급여가 상승하는 부분이 있어서 집중 심사를 하면 청구 급여비가 급감하고, 선별집중심사에서 제외되면 또다시 원상복구되는 악순환이 반복될 우려가 있다. 앞으로는 이를 개선하기 위해 관련 지침이나 기준 등을 만들 계획도 밝혔다. 

안유미 실장은 "올해 선별집중심사 항목에서 제외된 관절조영 등 10개 항목은 그동안 다양한 중재 활동을 통해 청구건수가 대폭 감소했고, 급여기준에 적합하게 청구하는 등 진료경향이 개선돼 선별집중심사 대상에서 제외했다. 다만, 선별집중심사 항목에서는 제외되더라고 각 항목별 심사기준에 맞게 청구됐는지 여부는 지속적으로 모니터링하고 있다"며 사후관리 강화를 시사했다.

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